中山医科大学儿科学-中枢神经系统感染

医学课件园目的要求掌握：1、化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则2、几种中枢神经系统感染的脑脊液特点了解：化脓性脑膜炎和病毒性脑膜炎的病因、病理、发病机理学时：2学时医学课件园小儿神经系统检查特点：小儿处在生长发育动态变化过程中神经系统检查困难前囟的存在神经反射：新生儿暂时性反射浅反射提睾反射4-6个月腹壁反射1岁病理征出现的时间：2岁小儿脑脊液正常值医学课件园病例患儿，男，2个月，发热13天，抽搐4次体检:T38.5℃，P160次/分，R40次/分，头围40cm，皮肤无出血点，前囟膨隆，张力增高，颅缝分离，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺无异常，颈抵抗，克氏征、布氏征阴性诊断？治疗？医学课件园概述概念化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由各种化脓性细菌所致的中枢神经系统感染性疾病临床特征发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征以及脑脊液改变医学课件园常见病原（pathogens）及与年龄的关系肺炎链球菌(pneumococcus)脑膜炎球菌(meningococcus)流感嗜血杆菌(haemophilusinfluenzae)——最长见,占2/3金黄色葡萄球菌（staphylococcusaureus）革兰氏阴性杆菌大肠杆菌（escherichiacoli）——2月幼婴和免疫缺陷者多见医学课件园邻近组织器官感染中耳炎、乳突炎直接途径颅脑外伤及手术、脑脊膜膨出、皮肤窦道入侵途径及发病机制(pathogenesy)呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液（菌血症）血脑屏障脑膜脑膜炎脑实质炎颅神经炎脑室膜炎医学课件园细菌毒素、炎症细胞因子作用于：部位：蛛网膜、软脑膜和表层脑组织脑室管膜、脑脉络膜性质：炎症性血管充血，中性粒浸润，纤维素渗出血管源性和细胞毒性脑水肿血管壁坏死-----灶状出血闭塞性小血管炎-------灶状脑梗塞医学课件园临床表现(clinicalmanifestation)发病年龄90%化脑年龄在5岁以下，1岁以下为发病高峰季节肺炎链球菌冬春多见，脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌春秋多见起病情况急性起病，病前有数日上呼吸道或胃肠道感染病史各年龄组临床表现有差异感染病原菌、临床表现医学课件园临床表现(clinicalmanifestation)年长儿典型临床表现症状感染和脑功能障碍高热烦躁不安皮肤瘀点瘀斑进行性意识障碍反复惊厥颈项强直体征脑膜剌激征克氏征阳性布氏征阳性颅压增高症状体征头痛、呕吐、前囟饱满张力增高、头围增大，脑疝时呼吸不规则、瞳孔不等大前囟膨隆、颅缝增宽、球结膜水肿、视乳头水肿等医学课件园脑膜炎颈项强直、布氏征阳性医学课件园临床表现(clinicalmanifestation)婴幼儿起病隐匿缺乏典型症状和体征(颅内压增高脑膜剌激征不明显)体温可高可低，体温不升惊厥不典型面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、体征颅内压增高表现不明显前囟饱满或紧张，颅缝增宽、分离脑膜刺激征不明显仅表现为激惹医学课件园(olderchildren)Fever,alteredconsciousness,seizureHeadache,vomiting,herniationnuchalrigidity,kernigsign,brudzinskisignAtypical(neonate&3moinfant)Fever,normaltemperatureorhypothermia;minimorsubtleseizure;poorfeeding;lessactivityScream,frown;bulgingorfullfontanel;wideningofthesuturesNotevident不同年龄组化脓性脑膜炎临床表现对照医学课件园月～2岁1岁以内婴儿3岁以下新生儿及学龄儿新生儿发病季节冬末春初冬春较多秋季和冬季夏秋较多不定侵入途径上呼吸道常继发于上感、肺炎、中耳炎、乳突炎、颅脑损伤后上呼吸道上呼吸道、皮肤化脓性病灶脐、消化道、尿布疹、中耳炎、脊柱裂临床特点发病急,进展快,多有瘀点,瘀斑不典型,脑膜刺激征少,偶有小出血点,易复发症状不典型，可有少量出血点多伴有脓毒血症,偶有出血点,常有皮疹不典型脑脊液特点混浊,不易找到细菌脓性,粘稠不易流出,极易找到细菌脓性,涂片有革兰氏阴性杆菌较稠,涂片易找到细菌较臭,涂片有革兰氏阴性杆菌并发症硬膜下积液脑积水硬膜下积液几种常见的化脓性脑膜炎的临床特点医学课件园升高，以中性粒细胞为主脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查为确诊依据压力外观↑↑混浊常规WBC↑(≥1000，20%＜250)N↑生化Pro↑↑Glu↓↓(血糖50%)医学课件园细菌学检查涂片脑脊液、皮肤瘀点瘀斑涂片革兰染色找细菌发现细菌重要而简便的方法培养咽拭、血、脑脊液等特殊检查脑脊液免疫球蛋白测定乳胶凝聚试验检测细菌抗原酶学检查LDHADA医学课件园有症状经抗生素治疗48-72h后，脑脊液己好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状硬膜下穿刺2ml，蛋白定量400mg/L（确诊依据）头颅B超、CT和MRI可协助诊断原因炎症，血浆渗出/桥静脉炎性栓塞，渗出、出血医学课件园雨林木风,2009-6-5医学课件园脑室管膜炎(主要见于延误治疗的新生儿、小婴儿)持续发热、反复抽搐、意识障碍不改善脑室液培养细菌与脑脊液相同脑室液细胞数50×106/L,中性粒细胞为主糖定量1.68mmol/L，蛋白含量400mg/L(确诊依据）头颅B超、CT医学课件园并发症及后遗症其他并发症及后遗症抗利尿激素异常分泌综合征：低钠血症、血浆渗透压降低，加剧脑水肿，引起惊厥、意识障碍加重。脑积水脑脓肿癫痫，智力低下、听力损伤、视力障碍医学课件园早期诊断是治疗成功与否的关键急性发热反复惊厥、颅高压表现、脑膜刺激征脑脊液检查确诊脑脊液/血培养、特异性免疫学确定病原影像学：明确病变范围和并发症医学课件园化脓性病毒性结核性隐球菌——————————————————————起病急性急性亚急性缓起中毒征重较轻重较轻CNS征重较轻颅N损伤头痛显著病情进展快快较快/缓缓慢病史R/E感染前驱症TB接触饲养鸽子医学课件园脑脊液改变特点压力白细胞蛋白糖涂片等其它——————————————————————————————————————————化脓性不同数百～数千,↑或明显↑明显↓G染色见程度↑多核为主致病菌结核性不同数十～数百,↑或明显↑明显↓↓抗酸染色氯化物↓↓程度↑淋巴为主结核菌ADA↑病毒性不同正常～数百,正常或轻度↑正常特异Ab+程度↑淋巴为主隐球菌高或数十～数百,↑或明显↑明显↓墨汁染色很高淋巴为主隐球菌医学课件园抗生素选择早期经验性治疗三代头孢+万古霉素肺炎球菌脑膜炎氨苄青霉素、(氯霉素)、三代头孢菌素、青霉素万古霉素疗程10－14天流感杆菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素疗程2周耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素疗程3－4周哌拉西林、氨基糖甙类或/及三代头孢菌素疗程4周治疗48-72小时复查脑脊液以确定抗生素经验性治疗的效果，决定下一步治疗医学课件园其他治疗肾上腺皮质激素：减轻炎症反应、降低颅内压、减少粘连对症治疗降温降颅压止痉20％甘露醇、速尿鲁米那、安定、丙戊酸支持治疗：营养、丙种球蛋白维持水电解质酸碱平衡医学课件园治疗原则并发症治疗–硬膜下积液穿刺放液、抗生素应用、外科–脑室炎穿刺放液脑室内局部抗生素应用医学课件园大部分病例不易找到明确病原常见病原：1／3～1／4能确认病原80％为肠道病毒虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒医学课件园病毒（肠道、呼吸道、出疹疾病）淋巴系统血液（虫媒病毒直接进入）定居脏器（颅外）血脑屏障对脑膜、脑组织破坏、免疫反应（脱髓鞘、血管及周围脑损害）医学课件园病毒性脑膜炎感染中毒症状发热、呕吐、软弱、嗜睡少有意识障碍和惊厥脑膜刺激征定位体征少自限性过程，病程1-2周医学课件园、弥漫性大脑病变反复惊厥、高热、不同程度意识障碍、肢体瘫痪、脑疝2、额叶皮层区运动区反复惊厥，癫痫的表现3、额叶底部、边缘系统精神情绪异常，精神症状，多见于单纯疱疹病毒脑炎（也叫急性包涵体脑炎），常合并惊厥、昏迷，病死率高病程2-3周，大部分恢复，少数遗留后遗症医学课件园