休克诊断与治疗

Definition休克（shock)是指机体在各种病因的强烈刺激下,有效循环血量减少.组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，是一个由多种病因引起的综合症。Cardiacoutput=SV×HRStrokevolume:PreloadAfterloadContractility维持有效循环血量稳定的三个重要因素休克的原因和分类按病因学分类一、低血容量性休克:大出血，腹泻，剧烈呕吐等二、感染性休克：内毒素三、心源性休克：大面积心肌梗死，心包填塞四、神经源性休克：高位脊髓麻醉或损伤五、过敏性休克：青霉素，血清制剂或疫苗AccordingtopathophysiologicmechanismsinshocksHypovolemicshock(1)CardiogenicandobstructiveshockDistributiveshock(2/4/5)按血流动力学的特点1.低排高阻型休克（低动力型休克，冷休克）2.高排低阻型休克（高动力型休克，暖休克）PathophysiologyStressreaction-Catecholamine-BloodGlucoseAnaerobicMetabolism-Lacticacid-PyruvicacidMembranefunctionandstructuredamage-Intracellularcalcium急性缺氧时机体的反应?内脏器官的继发性损害•肺缺氧可损伤肺毛细血管内皮和肺泡上皮；肺微循环栓塞（库血中的微聚物、组织碎片、脂肪颗粒等）；炎性介质的肺损伤。肾脏•血压下降、肾入球小动脉痉挛，有效循环血量减少→肾小球滤过减小→少尿•髓质血流皮质→皮质区肾小管坏死→急性肾功衰竭。•有毒物质对肾小管的损伤心脏•氧供/氧耗•冠状循环血流量减少→氧供减少；心率增加→氧耗增加；•长时间缺氧→心肌细胞受损•微循环内血栓→心肌局灶性坏死•心功衰竭胃肠道•肠系膜上动脉血流量减少（70％）→肠粘膜缺氧性损伤→胃应激性溃疡和肠源性感染肝•缺血、缺氧性损伤；•代谢功能障碍→内毒素症，加重已有的代谢紊乱和酸中毒。休克临床表现和分期临床特点—分级临床特点—分期根据临床表现休克代偿期休克抑制期•精神紧张、烦躁•面色苍白、手足湿冷•心动过速•脉压减小、尿量减少•神志淡漠、反应迟钝•口唇发绀、皮肤花斑•血压下降、脉压更小•无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS发展过程及发生机制始动环节1血容量减少3心输出量急剧减少有效循环血量微循环灌流量休克245外周血管容量扩大微循环障碍真毛细血管开放调节示意图后微动脉与毛细血管前括约肌收缩真毛细血管血流量减少局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷增多平滑肌对缩血管物质反应性升高后微动脉与毛细血管前括约肌舒张局部组织激肽,组胺,乳酸,腺苷减少真毛细血管血流量增多平滑肌对缩血管物质反应性降低分三期，以低排高阻型休克为例微循环收缩期-休克代偿期微循环扩张期-休克期微循环扩张期-难逆性休克微循环收缩期-休克代偿期有效循环血量压力感受器BP↑HR↑儿茶酚胺↑肾素血管紧张素毛细血管前括约肌循环血量重分布外周阻力回心血量微循环扩张期-休克期BP↓SVR↓细胞缺氧乳酸组胺、缓激肽毛细血管前括约肌扩张血液淤滞浓缩血管通透性炎性介质回心血量↓酸中毒HR↓心、脑灌注不足微循环衰竭期-难逆性休克血液高凝状态DIC溶酶体膜破裂细胞自溶细胞膜结构和功能破坏多器官不可逆损伤监测:一般监测精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量中心静脉压（5-10cmH2O）监测－特殊监测休克特殊监测胃肠粘膜内pH值心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)Specialmonitoring•Centralvenouspressure(CVP)-normalrangeis5~10cmH2O-monitoringandinfusionway.-internaljugularvein,subclaviclevein,femoralvein…辅助检查X线检查心电图血流动力学微循环检查CVPCOPCWP休克诊断标准诊断1、有休克的诱因2、意识障碍4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)3、脉搏＞100次／分或不能触及6、脉压＜30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降30％5、收缩压＜90mmHg鉴别诊断休克治疗的总原则重新建立机体氧的供需平衡!休克治疗去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能加强呼吸管理/改善氧合功能治疗－治疗原则1•镇静•吸氧•禁食•减少搬动•仰卧头低位•下肢抬高20°-30°•有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖•心电•血压•呼吸•脉氧饱和度234治疗－一般措施（1）5•留置导尿管•监测尿量补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒678治疗－一般措施（2）1.补液•使CVP达到8-12mmHg•平均动脉压≥65mmHg•尿量≥0.5ml/kg·h•中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗2.血管活性药物•多巴胺•去甲肾上腺素•多巴酚丁胺液体复苏容量复苏Volumeresuscitation•晶体液crystalloids:生理盐水平衡液.•代血浆Syntheticcolloidsolutions:右旋糖苷,聚明胶肽,羟乙基淀粉•高渗盐水hypertonicsaline3%~7.5%NaCl•输血Bloodtransfusion：bloodloss30%纠正酸碱平衡失调•根椐血气电解质分析结果纠正酸中毒，应注意宁酸勿碱；纠正电解质紊乱。•pH7.2使用血管活性药物的目的-努力维持机体的灌注,尽可能保证心、脑、肾等重要脏器的氧供.使用血管活性药物的原则-补足血容量的基础上使用；-紧急情况下可与容量复苏、原发病处理同时进行-扩血管药物使用需有明确指征。血管活性药物血管活性药物的应用•多巴胺具有兴奋β1、多巴胺和α受体作用；•肾上腺素直接刺激α和β受体，并具有剂量依赖性;•间羟胺间接兴奋α和β受体，作有较肾上腺素弱；•多巴酚丁胺其正性肌力作用正性频率作用；•去甲肾上腺素直接刺激α受体，强烈缩血管；•异丙肾上腺素直接刺激β受体，增加CO同时增加心肌氧耗。多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克,感染性休克：2.5-10μg/(kg·min)异丙肾上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治疗－血管活性药物去甲肾上腺素重度、极重度感染性休克：4-8μg/min肾上腺素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min治疗－血管活性药物糖皮质激素•感染性休克过敏性休克•氢化可的松300-500mg/d，3～5日其他药物纳洛酮•0.4～0.8mg静注•1.6mg＋500ml液静滴治疗－其他药物其它药物的应用•皮质激素改善血流动力学和微循环，促进糖异生（LA-GLU），稳定膜作用，减轻炎性反应。•钙通道阻断剂•纳络酮•ATP对引起外阻力明显下降的药物的应用需慎用呼吸的管理和治疗•增加动脉氧含量,增加氧供1•纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱•保持有效肾灌注3血液净化治疗2•补充容量前提下使用强效利尿剂•合并有脑水肿可使用脱水剂治疗－防治并发症及MODS急性肾功能衰竭保持呼吸道通畅，持续吸氧应用呼吸兴奋剂机械通气急性呼吸衰竭治疗－防治并发症和MODS降低颅内压使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂加强支持疗法安定、苯巴比妥治疗－防治并发症及MODS脑水肿治疗抗血小板凝集改善微循环应用肝素补充凝血因子处理并发症溶栓治疗治疗－防治并发症和MODSDIC治疗血浆丢失失血脱水严重创伤其他病因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估计低血容量性休克的体征与失血量失血量15%15-30%30-40%40%心率↑↑↑↑↑↑↑呼吸-↑↑↑↑↑脉压-↓↓↓↓↓毛细血管充盈时间±↑↑↑↑↑↑皮肤灌注±↓↓↓↓↓收缩压--↓↓↓意识障碍-±↑↑↑低血容量性休克治疗紧急治疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加600～2000ml的血液尽快控制活动性大出血建立静脉通道吸氧、机械通气监测生命指征配血测尿量完善临床检查进行病情评估处理原发疾病紧急措施低血容量休克治疗补液原则补液量补液种类实施晶/胶比3:1Hct﹤0.25或Hb＜60g/L时,补充RBC低血容量性休克－补充血容量先快后慢失血量的2－4倍速度和量根据监测结果调整•血压•脉搏•尿量•中心静脉压•红细胞比容等•有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标•尿量＞0.5ml/(kg•h)•SBP＞100mmHg•脉压＞30mmHg•CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克1休克纠正:生命体征平稳肢体变暖2补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变3心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低4交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高低血容量休克补液评价感染性休克－病因革兰阴性G-杆菌感染病毒革兰阳性G+球菌感染其他致病微生物真菌常见病因与感染相关的定义•全身炎性反应综合征•脓毒症•感染性休克•多器官衰竭感染性休克的病理生理特点•低血容量–相对–绝对•心肌抑制•氧摄取的障碍感染性休克－分型1.补液•使CVP达到8-12mmHg•平均动脉压≥65mmHg•尿量≥0.5ml/kg·h•中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）≥70%早期目标治疗①2.血管活性药物•多巴胺•去甲肾上腺素•多巴酚丁胺液体复苏3.输注红细胞液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO2＜65%或ScvO2＜70%，Hb﹤70g/L，应输注红细胞使血细胞比容＞30%，Hb升至70～90g/L早期目标治疗②4.补充血小板血小板＜5×109/L时，即给血小板悬液1-2Ｕ治疗血小板在(5-30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液体复苏控制感染•积极处理原发感染灶•选用广谱抗菌素，如三代头孢菌素加用甲哨唑、替哨唑等•已知致病菌，应选用对其敏感的抗菌素病例•男性,30岁,70Kg,神清.1h前从高处坠落,左股骨开放性骨折.拟急诊行“左股骨切开复位内固定术”.血Rt示Hb70g/L.入手术室后接监护仪后显示:HR100次/分,SpO298%,Bp120/60mmHg.•该病人的诊断?•还需要做的术前准备,包括监测、检查和对症治疗等？病例，经处理后循环功能改善治疗休克失败的常见原因•诊断和处理不及时；•查体时漏掉重要体征；•老年和本身有心血管疾病的病人；•低体温；•继发凝血功能障碍