《上海市孕产妇保健工作规范》自查评估表(0913版)

医疗机构：《上海市孕产妇保健工作规范》自查评估表（试用）区县：第1页上海市妇女保健所2013版质控项目主要内容要求分值方法数据/指标扣分标准扣分说明得分一、产科安全办公室（50）产科安全办公室的设置（50）沪卫计妇幼【2013】1号文件：各助产机构设立产科安全办公室，承担母婴安全的责任50产科安全办公室有无发文、人员组成、组织结构、职责分工、相关制度1、产科安全办公室发文（10′）：有/无2、人员组成组织结构（20′）：①建立危重孕产妇抢救工作预案：（10′）有/无；②危重抢救小组成员符合新《规范》规定（10′）(由医务科、妇产科、急诊科、麻醉科等各相关科室组成的危重孕产妇抢救小组，由分管院长任组长)3、主要职责：负责院内产科质量管理（5′）；重点孕产妇全程追踪随访（5′）；协调危重孕产妇和新生儿抢救（5′）；特殊新生儿患儿随访情况（5′）按上述要求相应扣分建立院内质控制度(70)每月专题自查，每季度全面质控并保存相关记录。成立院级质控小组并组织自查，可采用查阅各类原始台账、审阅病史、人员考核、危重抢救演练等方法。70院内自查质控书面记录和资料1.质控制度（10′）：有/无；质控书面资料（10′）：有/无2.院内质控频率（10′）：专题自查次/月、全面质控次/月；质控组织（10′）：□医务科□产科□其他。3.2015年上半年质控次，主要质控内容：。4.自查总结书面资料：有/无；针对自查质控发现的问题，有无整改措施：有/无；具体描述：。自查问题整改落实的有效性：是/否。（30′）1.无质控制度、质控书面资料各扣10分；2.院内各类产科质控频率未达标各扣5分。产科质控仅产科参与扣5分；3.无自查总结的书面资料扣10分；针对问题未落实整改扣20分，有整改但效果不佳扣10分；二.自查质控（120）第2页上海市妇女保健所2013版开展业务培训和学习(50)建立业务学习制度，结合日常工作中遇到的问题，进行针对性的培训，提高业务水平。50现场查看院内、科内业务培训资料。1.2015年至今产科开展业务培训次，内容包括：□产科主任研讨会议传达□孕产妇保健工作规范培训□孕保信息平台培训□产科质量工作会议传达□其他业务培训（内容：）；培训记录（10′）：有/无；资料完整（10′）：是/否（缺：）。2.院内对2015年上半年产科质量工作会议进行传达（20′）：有/无；出席对象：□院内各临床科室□院内各行政管理层□仅妇产科□其他；会议记录：有/无。3.评价指标：产科业务培训覆盖率%；产科研讨会议主要内容传达率%（4′，传达项/4项）。产科业务学习规范性（□产科医务人员全覆盖、□内容紧扣产科重点工作）（6′）：是/否。1.产科无培训记录全扣，资料缺一项扣2分；2.传达产科质量工作会议出席对象不全面扣10分，无会议记录全扣；3.产科业务学习不规范，每项扣2.5分。质控项目主要内容要求分值方法数据/指标扣分标准扣分说明得分孕情监测(30)发现孕情后及时填写“孕情卡”（妇科门诊用“孕情上报单”），并于2个工作日内上报给机构所在区（县）妇幼保健机构。同时及时使用孕保系统相应模块。301.查阅妇科门诊信息；2.核对信息平台门诊数据。1.抽查3月8日或15日一天妇科接诊例，确诊继续妊娠例，上报孕情例（15′）。孕情信息质量：规范性是/否；完整性是/否。2.孕情上报形式：□通过孕保平台直接上报□纸质版孕情卡上报□孕情基本信息一览表上报□其他□未上报3.孕情上报时间：□2个工作日内□超过2个工作日（平均时间个工作日）4.若妇科门诊未开展孕情监测，请说明原因：□工作量大□人员紧张□未使用孕保系统□其他。评价指标：孕保系统孕情监测模块使用率（15′）%（录入数/实际业务量*100%）。1.如未开展孕情监测30分全扣。2.开展孕情监测，但未使用信息平台、孕情信息填写不规范、信息不完整各扣5分；2.信息模块使用率100%不扣分，90-99%扣2分，80-90%扣4分，70-80%扣6分，60-70%扣8分，50-60%扣10分，50%以下全扣。对社区卫生服务中心初筛阳性的孕妇或产科初诊首诊孕妇均应根据《妊娠风险预警评估分类表》进行首次妊娠风险预警评估分类，对确诊者作为”重点孕妇“进行风险分类，并填报《重点孕妇转诊单》或《重点孕妇报告单》。同时及时使用孕保系统相应模块。301.现场抽查10份重点孕产妇产检复诊卡及10份上海市孕产妇健康手册标识情况；2.产科初诊记录；3.查看2015年3月份信息平台重点孕妇界面和产检初诊卡。1.抽查10份中产检卡有正确标识例，《孕册》有正确标识例。2.3月份产科初诊例，评估重点孕妇例，上报例，其中自填报告单例，接收转诊单例。评价指标：《孕册》孕妇标识率（5′）%；3月份产科初诊重点孕妇评估确诊率%（确诊重点孕妇数/初诊人数*100%），产科初诊重点孕妇上报率（5′）%；转诊单确诊率%（接收转诊单中确诊的重点孕妇数/接收转诊单总数*100%），回收率（5′）%（区县回收例数/接收转诊单总数*100%）；产科孕保系统产前初诊模块使用率（15′）%（/）。1.孕期标识率、重点孕妇上报率、区县回收率未达100%则相应分值全扣；2.信息模块使用率100%不扣分，90-99%扣2分，80-90%扣4分，70-80%扣6分，60-70%扣8分，50-60%扣10分，50%以下全扣。评估分类为“红色预警”者应当在1个工作日内上报，“橙色预警”者应当在3个工作日内上报，其他颜色在7个工作日内上报。201.查看2015年3月份重点孕妇报告单/转诊单存根、重点孕妇登记本；2.查看信息平台，核对上报例数；询问管理人员。1.纸质报告/转诊单：上报时间最短天，最长天，平均上报天。2.3月份上报重点孕妇例，其中红色例（及时上报例）、橙色例（及时上报例）、紫色例（及时上报例）、黄色例（及时上报例）。评价指标：3月份重点孕妇上报及时率（20′）%。上报及时率100%不扣分、90-99%扣10分、80-89%扣15分、80%以下扣20分。3.产前检查时应继续进行妊娠风险预警动态评估，复诊中首次评估或分类升（降）级者均需填报“重点孕妇报告单”，其中分类变化者需注明“升级”或“降级”。同时及时使用孕保系统相应模块。201.现场查看2015年3月重点孕妇登记本、报告单存根；2.核对信息平台重点孕妇报告信息。同时查看产科复诊模块使用情况。3月份产科复诊例，动态评估确诊重点孕妇例，其中升级例（填写报告单例），降级例（填写报告单例）。评价指标：抽查3月10日孕保系统产前复诊模块使用率（15′）%（/），质控抽查当天遗漏动态评估例（5′）。1.信息模块使用率100%不扣分，90-99%扣2分，80-90%扣4分，70-80%扣6分，60-70%扣8分，50-60%扣10分，50%以下扣15分；2.发现1例未进行动态评估者扣5分。4.对患有可能危及生命的疾病而不宜继续妊娠的孕妇，须由三级医院副主任及以上医师进行评估和确诊。确诊后填写《不宜继续妊娠报告卡》，于当日立即上报。201.现场查看2015年上半年不宜继续妊娠报告卡；2.核对危重孕妇登记本及疑难病例讨论本。1.2015年上半年不宜继续妊娠例，上报例，其中及时上报例；错报例，漏报例。2.不宜继续妊娠评估人员资质（10′）：□主任□副主任□其他：；符合要求：是/否。3.报告卡填写质量：□好□一般□差；若为一般/差，主要问题：。评价指标：不宜继续妊娠上报及时率（5′）%，报告卡规范填写率（5′）%。1.不宜继续妊娠评估人员资质不符合扣10分；2.上报及时率、规范填写率未达到100%各扣5分。评估与报告(90)二.自查质控（120）三.妊娠风险预警管理（150）第3页上海市妇女保健所2013版会诊(20)需要会诊的重点孕妇原则上以区县内会诊为主，并填写《重点疾病会诊单》。对转出的高风险孕妇，应在发出会诊申请后负责追访落实其就诊情况（红色预警在3个工作日内；橙.紫色预警在7个工作日内）；接诊医疗保健机构应在评估确诊后2个工作日内反馈会诊意见。同时及时使用孕保系统相应模块。201.现场查看2015年上半年重点孕妇随访登记本和重点疾病会诊单；2.核对信息平台录入记录。1.2015年上半年申请“重点疾病会诊”例，其中红色例、橙色例、紫色例；填写“会诊单”例，规范填写例，规范填写率%。“会诊单”孕保系统录入：是/否，录入例。2.2015年上半年转出重点孕妇就诊落实情况：按规范要求及时追访例，落实会诊结局（有会诊意见或接收诊治）例，会诊后返回继续进行孕期诊治管理例。3.会诊转出机构指导：□明确告知具体会诊医疗机构□先转本辖区内三级医疗机构会诊□合并症转上级综合性医院产科会诊管理□直接转市级危重中心/三级医疗机构会诊4.2015年上半年接受“重点疾病会诊”例，有会诊单的例（其中纸质的例、孕保系统周转的例）。评价指标：会诊单规范填写率（4′）%；会诊结局随访率（4′）%；会诊转出规范执行率（4′）%；会诊单信息平台录入率（4′）%；应用信息平台会诊率（4′）%。每项指标≥90%不扣分，70-89%扣2分，＜70%全扣。三.妊娠风险预警管理（150）第4页上海市妇女保健所2013版随访管理(10)负责在本院确诊的重点孕妇诊疗与随访管理，督促其定期产检.及时规范诊治等。10现场查看2015年重点孕妇随访登记本。1.产科门诊是否建立重点孕妇诊疗随访制度：是/否；专人负责随访：有/无2.2015年1-3月份重点孕妇随访管理情况（首选按相应调查月份已分娩重点孕妇统计，“规范随访”即指孕期有规范定期产检）：1月份：重点孕妇例，规范随访例(%)2月份：重点孕妇例，规范随访例(%)3月份：重点孕妇例，规范随访例(%)3.重点孕妇未规范诊疗随访的主要原因：□临时入院评估□非本院定期产检□孕妇拒绝□其他。评估指标：重点孕妇规范随访率（10′）%。抽查1-3月份重点孕妇规范随访率﹥90%不扣分，90-80%扣3分，81-70%扣6分，﹤70%全扣。1.师资持证上岗。10现场查看师资上岗证基础课程师资（从事本岗位1年以上）人，其中持证上岗者人。评估指标：持证上岗率（10′）%。有未持证上岗者全扣。2.至少开设四次孕中期至产褥期基础保健课程201.查看孕妇学校登记本；2.抽查孕妇课后问卷和满意度。孕妇学校开设孕中期至产褥期保健课程次，课程内容：。评估指标：①孕妇听课覆盖率%（5′，覆盖率=参加培训的孕妇人数/产检孕妇总数*100%）；②抽查孕妇课后问卷合格率%（5′）；③2015年第一、二季度孕妇学校满意度分别为%（5′）和%（5′）。听课覆盖率、问卷合格率、满意度≥85%不扣分；﹤85%或未开展课后抽查/满意度抽查相应分值全扣。3.无代乳品广告和厂商授课20抽查、暗访孕妇学校。代乳品广告（10）：有/无；厂商授课（10）：有/无。有则扣除相应分值。质控项目主要内容要求分值方法数据/指标扣分标准扣分说明1.按新《规范》要求重新梳理、完善院内危重孕产妇抢救工作，尤其是梳理流程、落实人员职责、明确各环节等。10现场查看书面资料1.管理制度与新《规范》内容符合度（5′）：□已按规范梳理，内容符合（不扣分）□不符合，缺少重要内容（扣5′，具体：）。2.管理制度明确落实了人员职责并进行院内培训（5′）：是/否（存在问题：）1.管理制度符合度按考核情况扣除相应分值；2.管理制度中人员职责不明或无院内培训记录各扣2.5分。2.危重转会诊规范性：转诊前与对口单位联系，填写《危重孕产妇转诊单》，由了解病情的医师护送到院交接病人。接收方应签署，发回《危重孕产妇转诊单》。20现场查看危重孕产妇抢救登记本和转出入院登记本，核对原始台账。1.危重孕产妇抢救登记本填写完整性（5′）：是/否；转出入院登记本填写完整性（5′）：是/否。2.2015年上半年危重孕产妇规范转诊例/上半年危重孕产妇转诊例。评价指标：2015年上半年危重规范转诊率（10′）%。1.抢救登记本、转出入院登记本填写不完整各扣5分；2.规范转诊率100%不扣分，90-99%扣5分，90%以下扣10分。孕妇学校规范化建设（50）制度与实施