ICU常见疾病诊疗常规

1ICU常见疾病诊疗常规脑血管意外及重度颅脑损一．常规处理1．保证足够的氧供，机械通气维持PaCO234~38mmHg,可使用短暂的过度通气（2min）以快速降低过高的ICP。2．足够的循环血量，维持血红蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血浆白蛋白接近40g/L；维持每8小时阶段出入基本平衡，保证水电介质和内环境稳定。3．病情需要时，应行血肿清除，颅内压监测。4．避免高体温，允许给予冰毯控制低温状态（T在36~37度左右）。5．主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年人，最大热卡供给量为15~20Kcal/kg/24小时）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5mmol/L；避免低钠血症，允许性的高血钠值为150mmol/L。6．头位抬高30~45度，头部处于中立位。二．给予抗生素预防感染1．经验性治疗选择有利于通过血脑屏障药物：罗氏芬（头孢曲松）2.0qd或特治星4.5q8h。2．当机械通气超过48小时，应完善病原学及影像学检查，尽快转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。三．颅内压15mmHg，适当给予20%甘露醇100mlivgttq6h。四．早期给予充分的镇静给予丙泊酚（得普利麻）30~80mg/h或咪唑安定（力月西）3~5mg/h。2五．为控制脑水肿，给予控制性降压，减少内源行二茶酚胺释放1．β1受体拮抗剂美托洛尔（倍它乐克）0.03~0.05mg/kgivq6~8h，25~100mgpobid+中枢性的α2激动剂可乐定0.3~0.8ug/kgivq4~6h。控制目标：成年人维持CPP在60~70mmHg。2．小剂量的前列环素（凯时0.4~0.8ng/kg/min）可改善局部的微循环，并有修复损伤的血脑屏障的作用。六．预防应激性溃疡的发生1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15bid七．预防继发性癫痫早期给与鲁米钠0.1imq12h，开放饮食后替换为丙戊酸钠片0.2tid，并注意监测血药浓度。八．营养脑细胞及促醒药物1．早期给予脑复康8.0qd，慎用尼可林。2．脑水肿高峰期过后，可给予适当促醒药物：醒脑静30mlqd。九．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mgqd.。外科大手术后处理常规常规处理1．维持呼吸稳定，保证足够的氧供。2．监测血流动力学33．早期禁食，观察胃肠道恢复情况。4．注意各种引流管道的位置和引流情况。5．保证水电介质和内环境稳定。上腹部手术一．抗生素使用：1．常规上腹部手术（胆囊，胃，脾切除等）：给予二代或三代头孢，如达力欣3.0bid2．消化道穿孔手术：针对G-及厌氧菌，选择酶抑制剂，舒普深2.0q12~8h或特治星4.5q8h联合灭滴灵0.5bid3．合并弥漫性腹膜炎或感染性休克：选择泰能/美平0.5~1.0q8h4．常规进行腹腔引流液培养，长时间机械通气者加做痰培养，明确感染菌，根据药敏结果调整抗生素。二．止血药物使用1．预防使用：止血敏3.0＋PAMBA0.6qd1~3天。2．伴有活动性出血：加用立止血1kuiv/imq12h必要时给予凝血酶原复合物400uq12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。3．保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。三．预防应激性溃疡的发生1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd~bid2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15bid四．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺4舒90~150mgqd.。五．营养支持1．早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺（力肽）。2．待胃肠功能恢复后，尽早开通肠内营养。肝硬化门脉高压断流手术一．抗生素使用：常规二代或三代头孢，如达力欣3.0bid二．降低门静脉压力：生产抑素施他宁3mgq12h5~7天三．止血药物使用1．预防使用：止血敏3.0＋PAMBA0.6qd1~3天。2．伴有活动性出血：加用立止血1kuiv/imq12h必要时给予凝血酶原复合物400uq12~6h，输注新鲜冰冻血浆，补充凝血物质。3．保守治疗无效，随时与专科联系，必要时外科干预。四．预防应激性溃疡的发生1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd~bid2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15bid五．减轻肝脏负担，改善肝功能1．使用肝用氨基酸（肝安），慎用脂肪乳，减轻肝脏负担。2．合并肝酶或胆红素升高，可使用护肝药物：古拉定/阿拓莫兰2.4qd或易善复465mgbid3．预防肝昏迷：加用谷氨酸钠及谷氨酸钾2~4支qd5重症胰腺炎一．抗生素使用：1．早期以预防为主，选择胆道浓度高及血胰屏障通过性好的药物：舒普深2.0q12~8h或特治星4.5q8h必要时加用灭滴灵0.5bid2．并发严重腹腔感染，针对G-杆菌，选择泰能/美平0.5~1.0q8h3．注意深部霉菌感染的高危因素二．抑制胰酶分泌1．生产抑素施他宁3mgq12h5~7天2．乌司他丁10~20uq6h三．减少胃酸分泌，预防消化道出血：洛赛克40mgivbid四．改善胰腺微循环：PGE（凯时）10~20ugq12h五．营养支持1．早期应激过后，可进行营养支持，初始以肠外营养为主，可加用谷氨酰胺（力肽）。2．促进胃肠功能恢复，尽早开通肠内营养。常见内科系统疾病合并肺部感染一．抗生素的选择1．患者来自于社区，胸片没有提示大片（超过2个肺野）的感染6改变：单用二代/三代头孢或奎诺酮类如达力欣3.0bidor罗氏芬2.0qdor可乐比妥0.5qd/拜复乐0.4qd2．患者来自于院内，短期使用抗生素或胸片无大片实变：联合二代/三代头孢＋奎诺酮类。3．患者来自于院内，长期使用抗生素或胸片提示有较严重的感染病变：单用酶抑制剂或联合奎诺酮舒普深2.0q12~8hor特治星4.5q8h4．患者长期住院，反复使用抗生素，已有耐酶病原学结果，或胸片提示两肺广泛严重病变：选择四代头孢马斯平2.0q8h或泰能/美平0.5~1.0q8h5．入科后尽早完善各系统的病原学检查，必要时使用纤支镜防污染毛刷取得真正病原学诊断，力争迅速转为目标学治疗，根据药敏结果选择敏感抗生素。二．老年或较长时间机械通气者，可适当给予化痰药：沐舒坦/伊诺舒90~150mgqd。三．预防应激性溃疡的发生1．早期质子泵抑制剂（洛赛克）40mgivqd2．恢复肠内营养后，即更换为H2受体阻断剂（雷尼替丁）0.15bid合并心功能不全一．以左心功能不全为主1．改善氧和，减少肺间质渗出。72．多巴胺40mg＋多巴酚丁胺80mg及米立农10~15qn两者交替使用。3．根据CVP，液体出入情况，适当使用利尿剂，必要时可行有创/无创心功能监测。二．以右心功能不全为主1．降低肺动脉压，改善右心后负荷：前列腺素PGE凯时10~20ugq12h2．减轻肝脏淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫兰2.4qd三．急性心肌梗死：改善心功能的同时，加用抗凝药物1．低分子肝素：速碧林/克赛0.4mlq12h2．阿司匹林0.1qd＋波力维75mgqd四．营养心肌治疗：有明确心肌酶谱的异常或影响学流动力学的心律失常可选用1．极化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI2．FDP或果糖液5.0~10qd合并肾功能不全1．避免使用肾毒性的药物，保证肾脏灌注，减轻肾脏负担。2．改善肾脏微循环：凯时10~20ugq12h或小剂量的多巴胺（5ug/kg/min）。3．适当使用利尿剂：速尿或利尿合剂（总量不超过1200mg/日）。4．必要时使用CRRT治疗。8附录：几种特殊药物的使用规范一．生长激素1．适应症包括：大面积烧伤，严重营养不良（促进营养支持效果），COPD或大手术后脱机困难，各种消化道瘘急性应激后促瘘口愈合。2．使用时除严格掌握以上适应症外，需监测氮平衡以及动态观察血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白指标，并且注意避免高血糖及水钠潴留。二．白蛋白1．短期提高胶体渗透压，纠正低蛋白血症。2．大手术后，机械通气患者，合并多个脏器衰竭的患者，同时合并血清白蛋白30g/L。三．丙球及胸腺肽1．短期内提高机体被动免疫功能。2．有明确免疫功能低下指证，需有5天内体液及细胞免疫化验。Swan-Ganz导管临床上一些监测指标如体温、脉搏、呼吸、血压和其它的一些浅表体征，限制了人们对于疾病疾病严重程度的认识，随着危重病医学的迅速发展，人们更加渴望了解危重病患者主要器官功能状况。尤其9是血液循环相关的各种生理及病理变化，逐渐产生了由实验到临床的血液动力学监测技术和理论，近年来随着电子技术应用使心排出量的监测各种血管阻力测定和计算成为现实，进一步发展使血流动力学增加了许多新的极有价值的内容。如人休中心体温、混合静脉血氧饱和度、氧供给、氧摄取和多种物质的代谢监测，对危重病人的整体监测和治疗提供了有利的依据。近年来人们不仅重视整体监测，更加重视主要脏器的监测，如脑循环、冠循环等这些主要脏器在危重病抢救过程中是成功的关键。Swan-Ganz导管进行危重病人的监测在欧美已近三十年，但在ICU使用的指征，导管的安全性，对导管获得的大量数据的正确解读和如何指导临床抢救，能否降低危重病人的死亡率，一直争论不休，临床上还需大量的工作对判定Swan-Ganz导管带给病人的益处。