产后出血诊疗指南

产后出血诊疗指南一、产后出血的原因与高危因素产后出血的四大原因：宫缩乏力（70%~90%）胎盘因素（20%）损伤（10%）凝血功能障碍（1%）有时每种原因包括各种病因和高危因素。（一）宫缩乏力病因高危因素子宫过度膨胀多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿等。产科因素急产、产程延长或滞产、试产失败等。产科并发症重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘等。子宫壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等。羊膜腔内感染胎膜破裂时间长、发热等。子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫、子宫肌瘤。药物过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等。全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等。（二）胎盘因素：胎盘异常多次人流或分娩、子宫手术史、胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留多产次、既往有胎盘粘连史（三）产道损伤宫颈、阴道或会阴伤裂急产、手术助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕子宫切口延裂或撕裂胎位不正、胎头位置过低子宫破裂前次子宫手术史、催产素使用不当子宫内翻多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当（四）、凝血功能障碍血液系统疾病遗传性凝血功能疾病、血小板减少症肝脏疾病重症肝炎、妊娠急性脂肪肝产科DIC羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ胎盘早剥、死胎时间长、重度子痫前期、HELLP综合征及休克晚期二、产后出血的诊断诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救时机。普遍定义：产后24小时内出血量≥500ml其他定义：红细胞压积降低10％；“需要输血”的出血威胁产妇血液动力学稳定的出血量常用估计失血量的方法：1、容积法和称重法阴道分娩计血量：容积法+称重法+未收集到的血量应估计加入。（1）容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下，收集阴道出血。（2）称重法：总重（称重）－原纱布量／1.05（血液比重）（3）未收集到的血量：包括计血盆及纱布以外的血量，应估计加入。剖宫产术计血量：容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+未收集到的血量应估计加入（1）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫切口时查看吸引瓶中的血量。（2）称重法：总重（称重）－原纱布量／1.05（血液比重）或面积法（一块纱布计血量20ml）。（3）术后阴道及宫腔积血量：用弯盘计血（计血垫）。（4）未收集到的血量：包括吸引瓶中积血、纱布及术后阴道及宫腔积血以外的血量。2、休克指数：休克指数=心率/收缩压（mmHg）。休克指数与估计失血量休克指数估计失血量估计失血量占血容量的比例（%）＜0.9＜500ml＜10%1.01000ml20%1.51500ml30%≥2.02500ml≥50%3、血红蛋白含量测定血红蛋白每下降10g/L，失血400ml~500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩(未稀释），血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。产后出血的临床表现休克程度代偿轻度中度重度失血量500-10001000-15001500-20002000-3000(ml)10-15%15-25%25-35%35-45%血压变化无轻度下降明显下降极度下降(收缩压)80-100mmHg70-80mmHg50-70mmHg症状和体征心悸虚弱焦躁不安休克头昏眼花出冷汗苍白呼吸困难心动过速心动过速少尿无尿值得注意的是：（1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小。（2）突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断。而缓慢的持续少量出血和血肿易被忽视。（3）失血量的绝对值对不同体重者意义不同，最好能计算出失血量占总血容量的百分数，妊娠末期总血容量（L）的计算方法为非孕期体重（kg）×7%×（1+40%）或非孕期体重(kg)×10%。（4）失血速度也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失血速度＞150ml/min；3h内出血量超过血容量的50%；24h内出血量超过全身血容量。二、产后出血的预防措施（一）产前预防措施1、入院时认真评估产后出血的高危因素，针对高危因素采取预防措施。2、积极治疗妊娠并发症及合并症。（二）产时预防1、第一产程：要密切观察胎心、宫缩及产程进展，正确处理产程，防止产程延长或产程过快。2、第二产程：（1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快（2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机（3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤（4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道1—2条，以备应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克等治疗使用。3、第三产程：（1）积极处理第三产程循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度。积极处理第三产程包含3个主要干预措施：①头位前肩娩出后、胎位异常胎儿全部娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素，使用方法为缩宫素10U肌注或稀释后静脉注射，也可加入500ml液体中，以100~150ml/h静脉滴注；②胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带，耻骨联合上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出；③胎盘娩出后立即按摩子宫。（2）检查胎盘胎膜是否完整（3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿。（三）产后预防1、产后2小时在产房严密观察。（1）观察内容：①血压、脉搏、膀胱充盈情况、宫底高度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感。②每次检查宫底时，应按摩子宫，将宫腔内及阴道内的积血有效地挤出，以促进宫缩。③及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。④产妇的生命体征、全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状。（2）观察时间：胎盘娩出后15min、30min、60min、90min、120min（出室时）。2、回病房做好12h监护，前面3h每小时监护一次，以后每三个小时监护一次。四、产后出血的处理流程1、产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图。产后出血处理的2：1：1原则：（1）产时出血量＞200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束），产后在产房观察期间＞100ml；（2）回病房＞100ml。剖宫产的病人按同样方法处理。积极处理第三产程产后2h内出血＞400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理出血量：500—1500ml预警线：一级急救处理处理线：二级急救处理抗休克治疗扩容、给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等病因治疗宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径＞3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：＞1500ml危重线：三级急救处理继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）产后出血的处理流程图五、产后出血的处理原则（一）一般处理1、应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；2、建立2~3根静脉通道，其中一根为深静脉通道，积极补充血容量；3、保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧饱和度在93%以上；4、监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，记录尿量；交叉配血；5、进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态监测。（二）抗休克补液原则1、输液量通常为出血量的2~3倍。2、液体顺序：先晶体后胶体及/或成分血。3、急性失血时的输血。急性失血时的输血：＜15~20%血容量，输液以晶体为主辅以胶体；20~40%血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液+红细胞，胶体液24小时内总量不超过1000ml；＞40%血容量失血，输液（晶体及胶体液）+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。失血量在2000ml以上时，一般输血量为失血量的70%左右。4、输液的速度：20分钟先输入晶体液1000ml，第一个小时内输入2000ml左右。然后根据生命体征、血化验结果调整输血量及其它液体量，最好用中心静脉压指导输液速度和输液量。5、休克纠正的指标（1）收缩压＞100mmHg（2）心率＜100次/分。（3）脉压差＞30mmHg（4）尿量＞30ml/h（5）神志清楚，皮肤颜色红润。（三）针对产后出血原因的特殊处理病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。1、宫缩乏力的处理：（1）子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要配合应用宫缩剂。①缩宫素：方法：缩宫素10U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10—20U加入500ml晶体液中静脉滴注，常规速度250ml/h。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（1—6min），故需持续静脉滴注。副作用：大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或）心律失常。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副作用，故24h总量应控制在60U内。②卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：需要冷藏。引起全子宫协调有力的收缩。方法：用法为250ug（1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30min达到作用高峰，可维持2h；必要时15~90min重复使用，总量不超过2000ug（8支）。副作用：哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用；副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。③米索前列醇：系前列腺素E1的衍生物，可引起全子宫有力收缩。方法：米索前列醇200—600ug顿服或舌下给药。副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、心脏病、肝肾功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。④卡孕栓（卡前列甲酯）：方法：卡孕栓1mg含服、塞肛或塞阴道，10分钟起作用，持续2~3小时，因起效慢，需提前给药，副作用：口服给药胃肠道反应重。（3）手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。①宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24—48h后取出，要注意预防感染。②B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。③子宫动脉结扎：难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效者。④经导管子宫动脉栓塞术：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。⑤子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。2、产道损伤的处理：应在良好的照明