第五章-诊法述要

诊法述要诊法：亦称为四诊——中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法，是辨证、辨病的依据。望诊—察看病体的外观（神、色、形、态、头面、五官、颈项躯体、皮肤、毛发、舌象）及分泌物、排出物等以发现异常表现，了解病情。听病人的语言、呼吸等声音嗅病人发出的异常气味问诊—询问病人或陪诊者有关疾病的情况，诊疗经过等以了解疾病发生发展、诊疗等情况。脉诊—测知脉象的变化按诊—触按病人身体有关部位，了解异常体征诊法的主要内容切诊辨别病情诊断疾病闻诊1．司外揣内2．见微知著（1）通过微小的变化，测知整体病变。（2）机体某些局部，含有整体的生理病理信息。3．以常达变认识人体正常生理，发现异常病理，揭示疾病本质。诊法的基本原则人体以脏腑为中心体表器官、四肢、皮肉、脉、筋、骨症状体征神色形态舌诊“有诸内者必形诸外”（朱丹溪）经络连属中医诊断学诊法辨证望闻问切全身望诊局部望诊神色形态第一节望诊概念：运用视觉观察病情原理：内外相应地位：望而知之谓之神（神圣工巧）☆一全身望诊——☆神、☆色、形、态二局部望诊——头面、五官、颈项躯体、四肢、二阴、皮肤、毛发三望排出物、望小儿指纹四望舌一、望神☆(一)概念狭义：指人的精神、意识、思维活动.神广义：指人体生命活动总的外在表现。第一部分全身望诊☆一、望神（二）神与精、形的关系神精形（先天、后天）物质基础外在表现(三)望神的意义1．神的盛衰是形体健康与否的重要标志精充气足神旺──健康、体健精亏气虚神耗──衰老、有病2．望神可以了解──精气的盛衰、病情的轻重、疾病的预后。失治、误治有神(精足病轻)无神(精亏病重)治疗养护得当(四)望神的方法和内容神的表现：目光、面色、表情、体态、感觉、言谈、声息、脉象望神的重点：目光☆表情动态为什么望目为望神重点？①目为心神之外候。所谓“神藏于心，外候在目”。人的精神活动往往无意中流露于目光，所谓“眼能传神”。《灵枢·大惑论》：“目者，心之使也”“心者，神之舍也”②五脏六腑之精气皆通过经脉而上注于目③目系通于脑两目无神痴呆两目有神望神老年痴呆先天愚型（1）得神☆概念精充气足神旺或虽病正气未伤之象临床表现与临床意义神清语明面色荣润目光明亮精彩内含脏腑和调体态自如反应灵敏精气充盛呼吸平稳肌肉不削虽病预后良好（2）少神概念：精气轻度损伤之象临床表现与临床意义精神不振健忘困倦面色少泽脏腑功能虚弱目光呆滞动作迟缓精气受损少气懒言倦怠乏力肌肉松软（3）失神☆概念：为精亏神衰或邪盛神乱之象临床表现与临床意义：精神萎靡神识不清语言错乱反应迟钝脏腑精气衰竭面色晦暗目暗睛迷正气大伤形体羸瘦动作失灵呼吸气微或喘促神昏谵语壮热烦躁四肢抽搐循衣摸床邪气亢盛扰及神明撮空理线正不胜邪卒然昏倒两手握固牙关紧闭（4）假神☆※概念：垂危病人出现精神暂时好转的假象临床表现与临床意义：神志不清精神转佳面色晦暗颧红如妆阴不敛阳瞳仁呆滞目光浮露脏腑精气将绝语言断续语声清亮不思饮食饥不择食☆临床意义健康得神正气充盛轻候少神正气虚弱慢性病邪气盛失神正气衰败重危证精气夺假神正气将绝死亡征兆辨别正气盛衰得神者昌失神者亡推断疾病预后病例二、望色望色，又称色诊，是通过观察病人皮肤的色泽变化以了解病情的方法。亦包括对体表粘膜、分泌物和排泄物色泽的观察。重点是对面部色泽的观察。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”正常面色面白面青面黑面部色诊的原理1、心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。2、面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露。3、易于观察。望色诊病内容1、皮肤颜色：一般可分为青、黄、赤、白、黑五种，五色可反映气血的盛衰和运行情况，并在一定程度上反映疾病的不同性质和不同脏腑的病证。2、皮肤光泽：肤色的荣润枯槁，可反映脏腑精气的盛衰，从而可以判断病情的轻重预后。凡荣润光泽者，脏腑精气未衰，属无病或病轻；凡晦暗枯槁者，脏腑精气已衰，属病重。常色与病色常色：明润含蓄（明润，面部皮肤光明润泽，是为有神，示人体精充神旺，气血津液充足，脏腑功能正常。含蓄，面色红黄隐隐，隐于皮肤之内而不显露，示胃气充足，精气内含而不外泄。）病色：晦暗暴露（晦暗，面部皮肤枯槁晦暗而无光泽，示脏腑精气已衰，胃气不能上荣。暴露，某种面色异常明显地显露于外，为病色外现或真脏色外露。）常色可分为主色和客色两种主色：由禀赋所致，终生不变的色泽。客色：指受季节气候、生活和工作环境、情绪及运动等不同因素影响所致气色的短暂性改变，非疾病所致。常色面赤鼻柱青两颧红面黄阳黄阴黄萎黄病色病色善色：病色而明润光泽而含蓄，为“气至”。虽病而脏腑精气未衰，胃气能上荣于面。恶色：病色且晦暗枯槁而显露，为“气不至”。为脏腑精气已衰，胃气不能上荣于面。五色生克顺逆表病色相应病色不相应（病色交错）五脏病病色相生为吉（顺证）相克为凶（逆证）色生病病生色病克色色克病肝青黑赤黄白心赤青黄白黑脾黄赤白黑青肺白黄黑青赤肾黑白青赤黄注：肺气不降则肝火上升，亢逆无制。肾水上犯，制心阳之温煦。肝疏泄太过，乘犯脾土。心火太盛，灼伤肺金，肃降失职。脾土壅滞，肾水泛溢。青色主病：主寒证、疼痛、血瘀、惊风。病人面见青色，多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。面青伴唇甲青紫心痛－心阳虚，心血瘀阻小儿面青眉间鼻柱唇周发青－惊风赤色主病：主热证，有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦可见于虚阳上越的病人。满面通红－实热两颧发红－虚热颧红如妆－戴阳（真寒假热）黄色主病：主脾虚、湿证、黄疸。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或者湿邪内蕴、脾失运化所致。萎黄－脾胃气虚，气血不足黄胖－脾虚湿盛黄疸－阳黄－鲜如桔色－湿热蕴蒸阴黄－晦暗如烟熏－寒湿内阻面色苍黄－肝郁脾虚白色主病：主虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。淡白无华伴唇甲舌色淡－血虚苍白－阳气暴脱或阴寒内盛黑色主病主肾虚、水饮、血瘀。病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。黑而暗淡－肾阳虚－内分泌失调黑而干焦－肾阴虚－温病后期面色黧黑，肌肤甲错－血瘀日久眼眶周围色黑－肾虚水饮，寒湿带下五色主病简表面色主病病证面色病机总病机青色主寒阴寒内盛淡青或阴寒凝滞各种原因致主痛剧痛青黑气血不通面部络脉血心阳虚或口唇青紫心血瘀阻行瘀阻主气滞心阳暴脱面色青灰肺气不利主血瘀肺气闭塞肝郁脾虚苍黄气滞血少主惊风小儿惊风眉间鼻柱唇热灼津伤周发青筋脉拘急黄色主脾虚脾胃气虚面色萎黄生化不足失养脾虚失养，脾虚湿蕴面黄虚浮脾虚水湿泛溢湿郁困脾，主湿证湿热黄疸鲜明如橘湿邪阻遏健运失职寒湿黄疸黄晦如烟熏胆汁外溢赤色主热证实热满面通红热盛血充热则脉络扩张阴虚两颧潮红虚火上炎气血充盈，或主戴阳证泛红如妆虚阳上越虚阳上越续五色主病简表面色主病病证面色病机总病机白色主虚证血虚淡白无华营血亏虚气虚血少，阳虚晄白推动无力阳衰寒凝，主寒证阴寒内盛苍白寒凝收引气血不能主夺气阳气暴脱苍白推动无力上荣于面主脱血大失血淡白无华血脉空虚黑色主寒证阴寒内盛面黑暗淡水寒不化各种原因主肾虚肾阳虚面黑暗淡血失温煦导致经脉肾阴虚面黑焦于虚火灼阴拘急，血失于濡养行不畅主水饮肾虚水饮目眶发黑水寒内盛寒湿带下目眶发黑血失温养主血瘀血瘀日久黧黑甲错经脉阻滞望色十法浮沉：浮-----面色浮显于皮肤之表，主表证；沉------面色沉隐于皮肤之内，主里证。浮沉的转变示病之表里出入。清浊：清------面色清明，主阳证；浊------面色浊暗，主阴证。清浊的转变示阴阳的转化。微甚：微------面色浅淡，主虚证；甚------面色深浓，主实证。微甚的转变示虚实的转化。散抟：散------面色疏散，主新病；抟------面色壅滞，主久病或病邪渐聚。散抟的转变示病邪之聚散。泽夭：泽------面色润泽，主精气未衰，病轻易治；夭------面色枯槁，主精气已衰，病重难治。泽夭的转变示病情轻重的变化。三、望形望形概念：望形，即望形体，是通过观察病人的形体胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察疾病的方法。望形体内容（一）：形体强弱望形体内容（二）：形体胖瘦望形体内容（三）：体质形态体质是个体在其生长发育过程中形成的形体结构与机能方面的特殊性。在一定程度上反映了机体阴阳气血盛衰的禀赋特点和对疾病的易感性和疾病的不同转归。四、望态望态概念即望姿态，是观察病人的动静姿态、体位变化和异常动作以诊察疾病的方法。望态诊病原理病人的动静姿态、体位动作与机体的阴阳盛衰及病性寒热虚实关系密切。阳主动，阳、热、实证病人，机体功能亢进，多表现为躁动不安；阴主静，阴、寒、虚证病人，机体功能衰减，多表现为喜静懒动。不同的疾病又常常使病人采取不同的体位姿态以减轻其痛苦。故曰：“善诊者，观动静之常，以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”（《望诊遵经》）望态内容：异常动作望态不同的疾病产生不同的病态，观察病人肢体的异常动作有助于相应疾病的诊断。常见的如：病人唇、睑、指、趾颤动者，为风证，见于外感热病，多为动风先兆；见于内伤虚证，多为气血不足，筋脉失养，虚风内动。颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张者，常见于小儿惊风、破伤风、痫病、子痫、马钱子中毒等。卒然跌倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂者，属中风；卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，属痫病。望态内容：异常动作望态恶寒战栗，谓之寒战，见于疟疾发作，或为外寒袭表，或为伤寒温病邪正斗争欲作战汗之时。肢体软弱，行动不便，多属痿病；关节拘挛，屈伸不利，多属痹病。儿童手足屈伸扭转，挤眉眨眼，呶嘴伸舌，状似舞蹈，不能自制，多由气血不足，风湿内侵所致。第二部分局部望诊1、望头颈-头面、颈项2、望五官-目、耳、鼻、口唇、齿龈、咽喉3、望颈项躯体-颈项、背部、四肢4、望皮肤5、望毛发第三部分望排出物1、望痰、涎涕、唾2、望呕吐物3、望大便4、望小便第四部分望小儿指纹是指通过观察3岁以内小儿食指掌侧前缘浅表络脉的部位及形色变化来诊察病情的方法。是手太阴肺经的分支，分为风、气、命三关。1、正常指纹：红黄隐隐于食指风关之内2、异常指纹：“浮沉分表里，色泽辩病性，淡滞定虚实，三关测轻重”舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法，是中医诊法的特色之一，在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。第五部分望舌一、舌诊基础1、舌的组织结构与舌象的物质基础●舌为肌性器官，功能为：辨别滋味，调节声音，拌和食物，协助吞咽。●舌的肌肉组织称舌体。舌黏膜覆盖在舌体表面，称舌乳头。一、舌诊基础1、舌的组织结构与舌象的物质基础舌体—又称舌质，由肌肉和丰富的血管、神经组成，其色泽、形态和水液分布情况，在疾病过程中较易发生变化。一、舌诊基础1、舌的组织结构与舌象的物质基础舌苔—附砠舌面的一层苔状物，由丝状乳头、脱落细胞、黏液、食物残渣等混合而成，呈微白色，是正常舌呈薄白苔的要素。一、舌诊基础2、脏腑经络与舌象⑴舌为心之苗，手少阴心经之别系舌本；⑵舌为脾之外侯，足太阴脾经连舌本、散舌下；⑶足厥阴肝经络舌本；⑷足少阴肾经循喉咙，夹舌本；⑸足太阳膀胱之经筋结舌本；⑹肺系上达咽喉，与舌根相连。一、舌诊基础2、脏腑经络与舌象心肺肝胆脾胃肾舌诊脏腑分布图二、舌诊的方法与注意事项1、舌诊体位和伸舌姿势患者面向自然光线，或坐或仰卧，自然伸舌于口外，舌体放松，舌尖略向下，尽量充分暴露。2、舌诊方法⑴顺序：舌尖→舌中→舌边→舌根。先看舌质，再看舌苔；注意舌下脉络的观察。⑵刮舌法和揩舌法（略）二、舌诊的方法与注意事项3、舌诊注意事项⑴光线的影响；⑵饮食和药物的影响；⑶口腔对舌象的影响。三、舌诊的内容、正常舌象及生理差异1、舌诊的内容和正常舌象⑴内容：舌质—诊察脏腑虚实、气血盛衰；舌苔—诊察病邪性质、浅深、邪正消长。三、舌诊的内容、正常舌象及生理差异1、舌诊的内容和正常舌象⑵正常舌象：淡红舌，薄白苔三、舌诊的内容、正常舌象及生理差异2、舌诊的生理变异（1）