张力性气胸的诊治

张力性气胸的诊治安康市中心医院-李商closedpneumothorax概述气胸：是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。按病理生理变化分为：闭合性(单纯性)开放性(交通性)张力性(高压性)张力性气胸：是指较大的肺大疱破裂、较大较深的肺裂伤、支气管破裂或胸壁损伤，裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣，致胸膜腔内压力不断升高，又称高压性气胸。病理生理吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，腔内空气不能排出，致胸膜腔内压力不断升高，压迫肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。胸膜腔内的高压空气若被挤入纵隔，扩散至皮下组织，可形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。症状体征临床上，患者常表现为短时间内进行性加重的极度呼吸困难、端坐呼吸和胸痛。缺氧严重者可有发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查：可见患侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。诊断症状：短时间内进行性加重的极度呼吸困难，端坐呼吸。发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。查体：患侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈鼓音。听诊呼吸音消失。诊断1.X线表现：胸片上显示无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，其内侧为与胸壁平行的弧形线状肺边缘。患侧膈肌下移，气管、心脏向健侧移位；合并纵隔气肿时，可见纵隔和皮下积气影。诊断2.胸部CT：清晰显示胸腔积气的范围、积气量、肺被压缩的程度，或可见到肺大疱的存在，同时胸部CT还能显示胸腔积液的多少。鉴别诊断1.急性心肌梗死有类似于气胸的临床表现，如急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。2.肺栓塞有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线检查有助于鉴别。急救处理张力性气胸的急救处理：立即排气，降低胸膜腔内压力。在危急状况下可用一粗针头于患侧第2肋间锁骨中线处沿肋骨上缘刺人胸膜腔，有气体喷出，即能收到排气减压的效果（注意：过快排气可能会发生复张性肺水肿）。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套前端剪一lcm开口，可起活瓣作用，即在吸气时能张开裂口排气，呼气时闭合，防止空气进入。治疗治疗目的：促进患侧肺复张消除病因预防复发治疗原则：排气缓解症状预防和治疗并发症防止和减少复发治疗1.一般治疗①绝对卧床休息、吸氧，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张。皮下集气较多的患者可加用弹力胸带。②使用祛痰药物：痰液溶解剂：如乙酰半胱氨酸，可分解痰液中的黏性成分，使痰液液化，黏滞性降低而易咯出。黏液调节剂：如氨溴索、盐酸溴己新和羧甲司坦，作用于气管和支气管的黏液产生细胞，使分泌物黏滞性降低，痰液变稀而易咯出。①抗感染。治疗2.胸腔闭式引流气胸，通常于患侧第2肋间锁骨中线处放置闭式引流管（液气胸患者可选腋前线第4～5肋间），连接水封瓶。必要时可加用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。经闭式引流后，一般肺小裂口多可在3-7日内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺巳膨胀，方可拔除闭式引流管。治疗3.胸腔镜探查修补如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或支气管断裂，应及早行胸腔镜探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三必要时可使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。胸膜粘连术：由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，可用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙，使空气无处积存。常用胸膜粘连剂有：滑石粉、高渗葡萄糖等。治疗4.支气管镜下封堵治疗对于无法耐受胸腔镜探查术的病人，可在常规胸腔闭式引流基础上，采用支气管镜下气囊探查及选择性支气管封堵术，封堵住通往破损肺的支气管以达到治疗的目的。谢谢！