男性乳房发育

2017男性乳房发育怀化市第一人民医院内分泌科主任医师向建平病史患者刘某，男，32岁。主诉：发现右乳肿块半年余。现病史：患者自诉近半年来发现右乳逐渐弥漫性增大，无明显疼痛，稍有压痛，无局部红肿、破溃，无乳头溢乳、溢液,无发热、畏寒、低热、盗汗，无咳嗽、咳痰等不适,当时未予重视，未到医院系统诊治，自觉右乳缓慢增大。近1月自觉乳房增大明显，无疼痛、乳头溢液、发热等。为求进一步诊治，来我院门诊，以“右乳腺增大查因”收住院治疗。起病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。病史既往史：既往体健，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。起病以来未服用过特殊药物及保健品。个人史：生于湖南省怀化市鹤城区老火车南站，久居本地，否认血吸虫疫水接触史，无吸烟、饮酒史，否认毒物接触史。病史婚姻生育史:27岁结婚，婚后育有2儿，配偶及儿子体健。家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。查体体温：36.3℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg发育正常，营养良好，肥胖体型，双眼睑无浮肿，皮肤苍黄，甲状腺无肿大，无血管杂音。右乳弥漫性增大，有轻压痛。双乳无皮肤红肿、溃烂、结节。双侧乳头无溢液、无偏斜，双乳扪之质韧，左乳无肿大。双侧腋窝及锁骨上下区未扪及明显肿大淋巴结。肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。专科检查右乳弥漫性增大，质软、有轻压痛。双乳无皮肤红肿、溃烂、结节。双侧乳头无溢乳溢液、无偏斜，双乳扪之质韧，左乳无肿大。双侧腋窝及锁骨上下区未扪及明显肿大淋巴结。门诊辅助检查2017-3-9本院门诊乳腺超声示：右乳深部探及回声增强区，范围约48*16mm，形似腺体层，未见明显包块。CDFI:未见明显异常血流信号。左乳及双侧腋下未探及明显肿块声像。诊断考虑：右乳房发育症。入院诊断入住乳甲外科诊断为：右乳肿大查因：乳房发育？肿瘤？其他诊疗过程完善相关检查丙氨酸氨基转移酶64↑IU/L、天冬氨酸氨基转移酶39IU/L，AST/ALT0.61、碱性磷酸酶48IU/L、γ-谷氨酰转肽酶70↑IU/L、性激素六项：血清促卵泡生成素6.40mIU/ml（1.27-19.26）、血清黄体生成激素0.10mIU/ml（1.24-8.62），血清泌乳素测定25.35ng/ml（2.64-13.13）、血清雌二醇浓度检测92.00pg/ml（20-75）。血清睾酮浓度定量2.36ng/ml（1.75-7.81）、血清孕酮浓度定量0.20ng/ml（0.1-0.84）。血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、尿功能、电解质、β2微球蛋白、腺苷脱氨酶(ADA)、胱抑素C均未见明显异常；乙肝六项、丙肝、梅毒、艾滋等均阴性。诊疗过程完善相关检查心脏彩超示：左房稍大；左室收缩、舒张功能测值正常。肝胆脾胰超声示：肝大，脂肪肝声像。胸片示：未见明显异常垂体+肾上腺CTCT示：影像学表现：蝶鞍大小正常，其内垂体高度7mm，垂体柄显示增粗，鞍上池形态大小正常。余所见脑内未见明显异常密度灶。扫描示双侧肾上腺形态正常，其大小属正常范围，未超过同平面膈肌脚厚度，双侧肾上腺区未见异常占位性肿块，腹膜后未见肿大淋巴结。影像学诊断：1、垂体柄显示增粗。建议进一步检查（如MRI检查）。2、双侧肾上腺未见明显异常。心肺膈未见明显异常。垂体增强CT肾上腺CT诊疗过程垂体MRI：垂体平扫：影像学诊断：垂体正中上缘膨隆，考虑：垂体微腺瘤可能，建议行MRI增强扫描。垂体直接增强示：影像学诊断：垂体占位性病变，考虑：垂体腺瘤。垂体平扫+增强垂体平扫+增强垂体平扫+增强男性乳房发育症男性乳房发育症（gynecomastia，GYN）是由于生理性或病理性因素引起雌激素与雄激素比例失调而导致的男性乳房组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一种临床病症。GYN是最常见的男性乳腺疾病，约占男性乳腺疾病的80%～90%。临床往往表现为一侧或两侧乳房无痛性、进行性增大或乳晕下区域出现触痛性肿块。50%的GYN为生理性的，以新生儿期和青春期最为多见，此时的GYN往往是短暂的，通常为良性，但如发生在青春期前、青年和中年多被认为异常，需采用进一步的检查排除乳癌或其他新生物的可能。发病机制乳腺局部的芳香化酶活性增强血雌激素/雄激素比例增高血雌激素增多乳腺局部的雌激素/雄激素比例紊乱生理性GYN1.新生儿期GYN：其发生率为60%～90%，母体或胎盘的雌激素进入胎儿循环，作用于乳腺组织引起的。2.青春期GYN：发生率约为30%～60%，男性青春期一过性乳房增大，10～12岁开始，13～14岁达到高峰，多数1年内自行恢复。3.老年期GYN：50～80岁之间最为常见。与睾丸功能下降，雌激素和雄激素的代谢变化，血浆总睾酮水平下降，血浆游离睾酮水平降低，SHBG水平升高。病理性GYN1.雌激素水平增高：①睾丸肿瘤；②肾上腺肿瘤；③肝硬化、酒精中毒；④其它：真两性畸形、先天性肾上腺皮质增生患者睾丸分泌雌激素增多。2.雄激素分泌过少：原发性或继发性的睾丸功能低下。3.雄激素受体不敏感：睾丸女性化患者虽然血循环中性激素水平正常，但因雄激素受体对睾酮不敏。4.核型异常：有些男性乳腺发育是由于克隆核型异常所致。病理性GYN5.其他疾病：①甲亢；②甲减；③慢性肾功能衰竭；④营养不良；6.药物：雌激素及其类似物、绒毛膜促性腺激素、雄激素拮抗剂，西咪替丁、螺内酯、雄激素、异烟肼、利血平、白消安（马利兰）、钙拮抗剂、ACE抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁剂、青霉胺、地西泮（安定）、大麻、海洛因等。特发性GYN50%以上的男性乳腺增生症找不到明确的原因，各种激素测定均正常，称为特发性GYN。疾病检查1.性腺及相关激素检查：促黄体激素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、雌二醇、睾酮、HCG、PRL（特别是有溢乳时）。2.影像学检查：乳腺超声是首选的检查，其典型表现为以乳头为中心的扇形低回声区，与周围组织分界清楚，内可见细小管腔，腺体组织厚，有时可见条状强回声向乳头方向汇聚，不伴有淋巴节肿大，血流不丰富。诊断鉴别首先要区分真性GYN和假性GYN。假性GYN是指由于脂肪沉积而非腺体增生造成的乳房增大。与乳腺癌相鉴别。疾病治疗药物引起者，应停服有关药物，多可自行恢复。大多数GYN可自行消退（最常见的是青春期一过性GYN），所以多数并不需要治疗。药物治疗：1.雄激素制剂：①睾酮：对有睾丸功能减退的病人疗效良好。②双氢睾酮庚烷盐：直接作用于靶细胞，不受芳香化酶的作用，疗效较好。2.他莫昔芬（三苯氧胺）：为雌激素拮抗剂，能与靶组织的ER结合，阻断雌激素的作用。3.氯米芬（克罗米酚）：为抗雌激素药物，作用明显，可减轻中年人的乳房发育，亦可导致乳房发育，副反应较大。疾病治疗4.芳香化酶抑制剂：①睾酮内酯：可阻断睾酮在外周转化为雌二醇。②阿那曲唑（Anastrazole）：一种新型的芳香酶抑制剂。5.丹那唑（danazo1）：抗绒毛膜促性腺激素药。（二）手术治疗该患者的相关检查甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸0.89ng/ml、甲状腺素21.50ng/ml、游离三碘甲状腺原氨酸2.00pg/ml、游离甲状腺素0.35ng/dl、促甲状腺激素150.000mIU/L；生长激素0.02ng/ml、促肾上腺皮质激素24.53↑pmol/L；皮质醇286.85nmol/L、皮质醇64.63nmol/L；诊断：1.原发性甲状腺功能减退症2.垂体腺瘤？3.高泌乳素血症内分泌科治疗左甲状腺素片口服补充甲状腺激素12.5ug—25.0ug—50ug—75ug泼尼松激素连续口服三天调节免疫功能复查相关指标甲状腺过氧化物酶抗体1087.0IU/ml硫酸脱氢表酮68.9ug/dL；血清TRab检测1.85↑IU/L；促肾上腺皮质激素16.44↑pmol/L；血清泌乳素测定23.19ng/ml、血清睾酮浓度定量2.04ng/ml；复查相关指标甲状腺功能:游离三碘甲状腺原氨酸2.11pg/ml、游离甲状腺素0.40ng/dl、促甲状腺激素150.000mIU/L。阴囊彩超：双侧睾丸未见明显异常。出院诊断：1.原发性甲状腺功能减退症2.垂体微腺瘤3.高泌乳素血症4.男性乳房发育症该患者治疗后随访日期FT3FT4TSH泌乳素4月15日2.64pg/ml0.49ng/dl100.37mIU/L10.93ng/ml4月27日2.9pg/ml0.99ng/dl29.96mIU/L5月24日3.71pg/ml1.13ng/dl3.66mIU/L8.44ng/ml