住院志模板

XXXXXXX医院住院志姓名：XXX病区：XX科X区床号：13ID号：首次入院记录姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：其他劳动者出生地：XX省XX市病史陈述：本人（可靠）入院日期：2010-06-14记录时间：2010-06-1415:00:00主诉：症状+时间。现病史：患病时间，症状部位，病因诱因，病情发展，伴随症状，既往诊治，患病后一般状况。既往史：患者平素体质良好。无特殊疾病史，否认高血压、糖尿病。无外伤、手术史。否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。预防接种史不详。无过敏史。无输血史。个人史：生长于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史，吸烟30包年，无饮酒嗜好。婚姻史：适龄结婚，配偶体键。月经史：持续3~5天月经初潮14岁————————末次月经（绝经）50岁周期28天家族史：父母健在。否认家族中有遗传病及特殊疾病史。家族中无类似患者。体格检查体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，步态正常，神志清晰，语言流利，语调正常，应答切题，检查配合。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮疹下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形及肿块。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无压痛。眼部无充血，扁桃体无肿大。颜面部外形对称、无畸形。口唇无发绀，口腔无特殊气味。舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔黏膜无溃疡，牙龈无出血，无龋齿。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸频率正常，双侧语颤和语音传导正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。双侧桡动脉搏动强弱正常、对称，脉率规则。无洪脉、细脉、水冲脉、交替脉、奇脉、迟脉及重搏脉，动脉壁光滑，柔软，弹性好。未闻及枪击音、Durozeiez双重杂音、毛细血管搏动征和动静脉杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，Murphy征阴性。腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋下缘，肝区无叩痛，脾浊音界正常，胆囊区无叩痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。平卧肾脏未触及。肋脊点、上输尿点、中输尿点和腰肋点无压痛。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门生殖器未查。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿，活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、肱三头肌反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Hoffman征、Babinski征及Kerning征均阴性。辅助检查：胸部平片（2010-06-13，外院）示：……初步诊断：