腹腔镜下子宫肌瘤剥除术

腹腔镜下子宫肌瘤剥除术的病例讨论魏朝焕2016、6主要内容•病史•解剖病史概述•子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁的妇女，发生率为20～30%。传统手术方式创伤大、出血多、恢复慢，而腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快等特点所以在临床应用越来越广泛。子宫的位置及功能•子宫位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠之间。•子宫：产生月经；是精子达到输卵管的通道；是孕卵着床发育的场所；分娩时提供产力协助胎儿及附属物娩出。子宫的形态和组织结构形态：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为7×5×3cm，重约50g，子宫腔容量约5ml。子宫壁分三层：（子宫内膜）粘膜层——功能层4/5（青春期[卵巢激素]周期性脱落——月经）、基底层1/5子宫肌层（子宫外膜）浆膜层概述子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女（40岁~50岁）。子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤，一般认为其发生和生长与雌激素长期刺激有关。病因：确切病因不明。•但临床资料表明：1.好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展；绝经后停止生长，甚至萎缩、消失。2.拮抗孕激素药物治疗有效这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其E关系密切。是一种激素依赖性肿瘤。3.细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，染色体异常。病理：•巨检–实性球形肿块，表面光，与肌壁有明显界限–假包膜–假包膜上有供应肌瘤的血管，呈放射状，管壁缺乏外膜，受压后易引起血供障碍而发生变性；•镜检–肌瘤由皱纹状排列的平滑肌纤维与结缔组织相互交织成漩涡状结构。–细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。继发变性当子宫肌瘤迅速增大时血管受压，引起循环障碍使肌瘤发生各种退行性病变。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。•一．玻璃样变：最多见，剖面色苍白，旋涡状结构消失，呈透明样。•二．囊性变：进一步发展，液化形成囊腔，无色液体或胶冻样。•三．红色变性：瘤体增大、出血弥散于组织内，呈生牛肉样。多见于孕期。•四．肉瘤变：灰黑色、质脆，如生鱼肉样。•五.钙化分类：•一．按肌瘤所在部位不同可分：–子宫体肌瘤，约占90%；–子宫颈肌瘤，约占10%•二．依据肌瘤与宫壁关系可分：–肌壁间肌瘤，约占60-70%；–浆膜下肌瘤，约占20%，•带蒂浆膜下肌瘤；•游离性肌瘤；•阔韧带肌瘤。–粘膜下肌瘤，10-15%子宫肌瘤常以混合性多见，若上述两种或三种并存，称多发性肌瘤。临床表现：•月经改变•腹块•白带增多•压迫症状•下腹疼痛•不孕(20%-30%)•继发性贫血主要和肌瘤的生长部位有关;与肌瘤大小和个数关系较少。临床表现——体征•体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。•肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3~4个月子宫大小时，可在腹部扪及。•妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时，子宫可变软。三．辅助检查：1．B超2．探针探测宫腔深度及方向3．宫腔镜检查4．腹腔镜5.子宫输卵管碘油造影诊断、鉴别诊断•一．诊断：根据病史、体征、辅助检查•二．鉴别诊断：1．增大子宫鉴别（1）妊娠子宫（2）子宫腺肌病2．卵巢肿瘤鉴别：尤其是有蒂的浆膜下肌瘤3．盆腔炎性包块4．子宫畸形、双子宫、残角子宫治疗：•原则—–依据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤大小等全面考虑。–治疗有两种方案—非手术治疗和手术治疗。治疗——手术治疗最常用的治疗手段。其适应征为1)有明显的症状，2)肌瘤超过两个半月大小。3)肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。4)粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。5)宫颈肌瘤。6)肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。7)青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤摘除术。8)诊断不明确，有卵巢瘤可能者。手术方式1．肌瘤摘除术：保留子宫指征：未婚或已婚要求保留生育功能。方法：（1）经腹或腹腔镜下切除（2）经阴道或宫腔镜切除2．子宫切除术：指征：无生育要求、疑有恶变。方法：（1）次全子宫切除术（2）全子宫切除术年龄在50以下，卵巢无恶变，应保留双侧或一侧卵巢。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术适应症①年龄在45岁以下，或年龄≥45岁但未生育或已生育但坚决要求保留子宫者；②单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10cm，带蒂肌瘤最为适宜;③单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤最小直径≥4cm，最大直径≤10cm;④多发肌瘤者肌瘤数目≤10个;⑤术前已经除外肌瘤恶变之可能。•麻醉方式：全麻•手术体位：膀胱截石位，头低足高15～30°（必要时双侧肩部以肩托固定）Trocar位置•脐缘下•右下腹麦氏点•脐轮下缘左侧10～12cm处•耻骨联合上缘2cm，左侧旁开6～8cm处（10mmTrocar）•消毒范围：上至乳头、下至大腿上1／3，两侧至腋中线。•手术操作方法：经脐下缘、左、右下腹分别插入10mm,5mm,5mmTrocar，建立气腹后，脐部插入腹腔镜头检查腹、盆腔情况后，通过穿刺针注入垂体后叶素于子宫肌肉内，用抓鉗提取子宫，用电凝钩凝开子宫浆膜，用分离鉗剥离肌瘤。电凝棒止血，用1-0可吸收缝线缝合子宫，切下肌瘤用碎瘤机粉碎分别取出，38℃生理盐水冲洗盆腔放尽CO2，拔出Trocar，缝合切口。手术配合——术前准备、术中配合1、术前准备（1）心理护理手术病人均有不同程度的焦虑紧张心理。因此巡回护士术前一日到病房访视病人，与病人及家属沟通、交流，介绍手术室的环境、设备、麻醉方式、手术体位及意义，介绍手术成功病例消除病人的紧张焦虑心理使之积极配合手术。（2）器械和物品准备普通器械，腹腔镜下手术器械，子宫肌瘤粉碎器等，（3）仪器设备的准备电视摄像系统，光源系统，CO2气腹系统，高频电凝电刀系统，吸引冲洗系统，手术床，粉碎机等。查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2钢瓶的余气是否充足以保证手术顺利进行。（4）术前迎接术前由巡回护士到病房将病人用平车接入手术室，途中注意保暖，避免碰撞。器械护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。2.手术中的配合(1)巡回护士配合1.再次查对病人信息及医嘱，确认无误后建立静脉通路，用大单固定双上肢于体侧避免臂丛神经损伤，增加肩颈痛的发生率。2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。3.协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。4.置手术监视器于手术床尾，连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。5.严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。6.术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。(2)器械护士配合1.检查手术器械，提前15分钟洗手。铺2个无菌台，与巡回护士清点器械、敷料、缝针。2.检查腔镜器械性能及各个器械的完整性，注意小配件是否齐全。3.将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管之尾部递给巡回护士，妥善固定于手术床上，注意勿打折。4.递手术刀在脐上缘开一切口，递气腹针注射生理盐水证实在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达12～14mmhg递10mmTrocar刺入腹腔腹腔镜头探查腹、盆腔。在镜子的指引下于左右髂前上棘与脐连线的中外三分之一交界处避开血管做第二、三穿刺孔，递无损伤抓鉗托起子宫，穿刺针注射垂体后叶素于子宫内，递分离鉗或电凝钩切开子宫剥离肌瘤，用1-0可吸收缝线缝合子宫。递15mmTrocar放置碎瘤器械粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用38度生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，解除气腹，缝合切口。手术过程中的注意事项•1、各项操作必须严格无菌操作。•2、手术野皮肤特别是脐孔的皮肤应保持清洁，禁食12小时禁饮6小时并做好清洁肠道的准备，以防切口感染或术后肠胀气。•3、手术用物应准备充分包括腹腔镜整套设备功能情况，连接是否牢固，摆放位置；腹腔镜手术基本用物是否备齐，功能完好；普通手术用物是否备齐；手术体位用物是否备齐等以保证手术顺利进行。•4、对待病人应体贴照顾如调节室温在22～25℃，相对湿度在40-50％；遮盖病人暴露的肢体；术中静脉滴注的液体应加温输入；进行体腔冲洗时用37-38℃的生理盐水，以免机体热散失；术中应加强观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。5、气腹的建立与维持当气腹针穿刺成功后，开始充气的速度宜慢，待腹腔内的气体总量显示超过0.2L后，加快进气的速度建立气腹，然后减慢进气速度，维持腹腔内压力为12-14mmhg，防止发生严重并发症。