呼吸机应用相关理论及技能

2019.09.23呼吸机应用相关理论及技能呼吸机操作技术主要内容机械通气的临床应用机械通气的护理机械通气的临床应用一、机械通气的准备二、常用参数的设置与调节三、常见报警原因及处理四、呼吸机的维护与消毒机械通气的护理机械通气患者的护理人工气道护理常见并发症及处理呼吸机的撤离机械通气的概念(mechanicalventilation)u机械通气是呼吸支持方法，为替代疗法，不是病因治疗。u目的充分通气和氧合减少和防止肺损伤保持稳定血流动力学常用智能呼吸机一、机械通气的准备患者准备明确患者的基本情况。向清醒患者解释使用呼吸机的目的、注意事项等。有创机械通气患者需建立人工气道。选择舒适的体位，平卧或仰卧位，若无禁忌，建议床头抬高30°～45°。呼吸机准备选择合适的呼吸机、管道、过滤器和湿化装置。连接呼吸回路、电源和气源。设置呼吸机支持模式、参数和报警限。模拟肺测试、机器自检各功能部件有无故障。检测无故障后关机备用，在呼吸机醒目处标记“备用”。呼吸机开关机操作★以德国Drager为例，介绍呼吸机开关机基本操作：开机C打开呼吸机开关B连接空气氧气接口A接通电源当显示屏出现如图的画面后，请点击红框所标示的点击待机键，完成开机开机如图画面，显示模式为CPAP模式，开始调整参数：首先调整直接设置钮，包括：氧浓度、PEEP、呼吸频率和潮气量转动主旋转拨盘设定模式设置参数开机待机该呼吸机为智能呼吸机，有电脑自动储存数据功能待机A（C）按下待机键B选择“是”页面提示：“启动待机？”需要接机时，按“待机”键，可接病人使用关机A脱开呼吸机B按待机键c按关机键D拔出氧气空气接口F切断电源二、常用参数的设置与调节（一）机械通气的基本模式（二）机械通气参数的设置与调整（一）机械通气的基本模式1、控制通气（CV）2、辅助通气（AV）3、辅助控制通气（ACV）4、同步间歇指令通气--（SIMV）5、压力支持通气（PSV）6、持续气道正压（CPAP）7、双相气道正压通气--（BiPAP）1、控制通气（CV）呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量或吸气压力、吸呼比、吸气流速由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功。CV适用于严重呼吸抑制或呼吸停止的患者，如心搏呼吸骤停、严重脑外伤等情况。2、辅助通气（AV）依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（流速触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的潮气量（定容）或吸气压力（定压）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。该模式通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸机萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响。适用于呼吸中枢驱动正常的患者，如COPD急性发作、重症哮喘等。3、辅助控制通气（ACV）是辅助通气（AV）和控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV。当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。ACV常作为ICU机械通气患者的初始模式，然后再根据患者病情进行模式调整。4、同步间歇指令通气（SIMV）是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸是以预设容量（容量控制SIMV）或预设压力（压力控制SIMV）的形式送气。SIMV能与患者的自主呼吸同步，减少患者与呼吸机对抗，降低正压通气血流动力学影响，用于长期带机患者的撤机。5、压力支持通气（PSV）属部分通气支持模式，是患者在自主呼吸的前提下，当患者触发吸气时，呼吸机以预设的压力释放出气流，患者每次吸气都能接受一定水平的压力支持，以克服气道阻力，减少呼吸做功，增强患者吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量。主要用于机械通气的撤机过渡。6、持续气道正压（CPAP）是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（吸气及呼气期间）气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功，是PEEP在自主呼吸条件下的特殊技术。CPAP用于通气功能正常的低氧患者，可防止气道和肺泡的萎陷，增加肺泡内压和功能残气量，增加氧合，改善肺顺应性，降低呼吸功。CPAP过高可增加气道压，减少回心血量，出现低血压、气压伤等表现。7、双相气道正压通气（BiPAP）是指给予两种不同水平的气道正压，高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调，高压力水平（Phigh）和低压力水平（Plow）之间定时切换，从Phigh转换至Plow时，增加呼出气量，改善肺泡通气。该模式允许患者在两种水平上呼吸，可与PSV合用以减轻患者呼吸功。通气和换气障碍型呼吸衰竭兼可使用，如重症肺炎、COPD急性发作等。二、机械通气参数的设置与调整1、潮气量（VT）2、吸气压力3、呼吸频率4、峰值流速5、吸呼比（I:E）6、触发灵敏度7、吸入氧浓度（FiO2）8、呼气末正压（PEEP）9、高压报警限1、潮气量（VT）在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5～12ml/kg，并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，避免气道平台压超过30～35cmH2O。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定。最终应根据动脉血气分析进行调整。2、吸气压力使用压力控制模式时，在满足所需潮气量的前提下，吸气压力主要由呼吸系统的阻力及顺应性决定。一般成人先予15～20cmH2O，小儿12～15cmH2O，然后根据潮气量进行调整。原则上以最低的吸气压力获得满意的潮气量，避免出现气压伤和影响循环功能。3、呼吸频率呼吸频率的选择根据分钟通气量、目标PaCO2水平进行，一般成人通常设定为12～20次/分。4、峰值流速理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40～60L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。5、吸呼比（I:E）I:E的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学，适当的设置能保持良好的人-机同步性，机械通气患者通常设置吸气时间为0.8～1.2秒或吸呼比为1：1.5～2。对于控制通气患者，为抬高平均气道压（MAP）改善氧合，可适当延长吸气时间及吸呼比，但应注意患者的舒适度、监测内源性PEEP及对心血管系统的影响。6、触发灵敏度一般情况下，压力触发常为-0.5～-1.5cmH2O，流速触发常为2～5L/min。若触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，若设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。7、吸入氧浓度（FiO2）机械通气初始阶段，可给予高浓度的氧（甚至是纯氧）以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SpO2＞90%，若不能达到上述目标，即可加用PEEP、增加MAP，应用镇静剂或肌松剂。若适当PEEP和MAP可以使SpO2＞90%，应保持最低的FiO2。8、呼气末正压（PEEP）设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，提高肺顺应性，改善通气和换气功能。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，一般初设在5cmH2O，然后根据氧饱和度进行调整，直至获得满意的效果。PEEP可增加胸内压，设置过高易出现气压伤和低血压等表现。9、高压报警限设置呼吸机高压报警限具有报警和切换功能，一般设置为气道峰值压力（PAP）+10cmH2O。p通气量报警限:8~10L/min※下限：VE4L/min※上限：VE＝10-12L/minp呼吸频率：12~20次/min※上限30-35次/min，下限根据模式不同选择※成人通气频率12~20次/分，老年人或限制性通气障碍20~25次/minp呼吸时间：※I:E比：1：1.5~2.0※呼吸周期=吸气时间+暂停时间+呼气时间※一般吸气时间：0.8~1.2s呼吸机常规参数设置p潮气量：400~500ml①成人选择：5~12ml/kg体重②关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量③根据：ü病人身材ü基础水平ü肺胸顺应性ü气道阻力ü可压缩容量的丢失ü氧合和通气状况---呼吸机常规参数的设置---呼吸机常规参数的设置p湿化温度：Ø一般设置于33±2℃Ø高温报警设置不能高于37℃Ø低温报警设置不能低于30℃p湿化液量：每日约500ml~1000mlp氧浓度(FiO2)：初始设定为35%Ø严重呼吸衰竭：FiO2＜0.6,PaO2＞60mmHg,SaO2＞90％Ø慢性呼吸衰竭：FiO2＜0.6,PaO2＞50mmHg,SaO2＞85％---呼吸机常规参数的设置pPEEP：病情需要时，6~12cmH2O为治疗性PEEP＞16cmH2O为高PEEP，对血流动力学影响明显—血压下降p压力触发：通常设于-0.5~-2.0cmH2O通过探测病人吸气后引起呼吸环路内压力下降而触发p流量触发：一般设置于1~3L/minp吸气流速：成人：40~100L/min平均：60L／min三、常见报警原因及处理报警功能是呼吸机必备的功能之一，引起呼吸机报警的原因很多，有的报警需要立即处理，否则会危及患者生命，如高压报警、窒息报警等。呼吸机常见报警原因及处理见表。呼吸机常见报警原因及处理报警内容原因处理电源报警停电；电源插头脱落；电源掉闸；蓄电池电量低将呼吸机与患者断开并行人工通气支持；同时修复电源气源报警压缩氧气或空气压力低；气源接头未插到位；氧浓度分析错误将呼吸机与患者断开；给患者行人工通气支持；同时调整或更换气源，或校对FiO2分析仪，必要时更换氧电池报警内容原因处理呼出VT降低患者呼吸减弱；呼吸回路漏气；气囊充气不足；气体经胸腔闭式引流管漏出；肺顺应性降低；呼出流量传感器监测错误检查患者呼吸、呼吸回路、气囊压力、胸腔闭式引流管、吸痰、检测校正呼出流量传感器吸气压降低呼吸回路漏气；导管脱出；气囊充气不良；气体经胸腔闭式引流管漏出；气管食管瘘；峰流速低；设置VT低；气道阻力降低；肺顺应性增加检查呼吸回路、导管位置、气囊压力、胸腔闭式引流管、重新设置峰流速和潮气量、检查患者是否出现较强自主呼吸报警内容原因处理气道高压呛咳；肺顺应性降低（肺水肿、支气管痉挛、肺纤维化等）；分泌物过多，气道阻力增加；导管移位；呼吸回路阻力增加（如管路积水、打折等）；吸入气量太多或高压报警限设置不当；患者兴奋、激动、想交谈吸痰；解除支气管痉挛；听呼吸音；检查呼吸回路并保持通畅；检查导管位置；调整呼吸参数；安抚患者；使用药物镇静呼吸增快代谢需要增加；缺氧；高碳酸血症；酸中毒；疼痛；焦虑；害怕监测动脉血气；纠正缺氧和酸中毒；镇静；镇痛；安抚患者报警内容原因处理人机对抗患者不配合；自主呼吸增强；高热、抽搐、疼痛、体位不适；心肺功能改变、缺氧加重；人工气道不通畅、移位、固定不好或受牵拉刺激患者；呼吸机同步性能差或触发灵敏度调节不当、或其他参数设置不当取得患者理解与配合；改变卧位；积极治疗原发疾病；保持呼吸道通畅；调整呼吸模式和参数；合理固定气管导管和呼吸机管道；必要时进行镇静、镇痛分钟通气量低限报警原因：处理：分钟通气量高限报警原因：处理：è病情所致呼吸急促è潮气量设置过高è吸气次数设置过高è潮气量高限设置过低è观察临床症状è解除呼吸急促原因è正确设置呼吸机各参数è管路衔接不好或破损è气囊漏气或注气不足è湿化器密封不严è潮气量低限设置过高è反复高限报警è衔接好呼吸机管路è有破损及时更换è气囊重新充气，必要时更换导管è盖紧湿化器盖è解除呼吸机管道受压或扭曲è及时吸痰，保持呼吸道通畅è正确设置报警限呼吸机常见报警原因及处理呼吸机报警紧急程度一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理特点：是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理特点：为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音三类：不会危及生命，如呼吸动力变化、PEEP5cmH2O等特点：仅有光