常用急救技术护理本科班精讲

第十八章常用急救技术常德市第一中医院游弋第一节人工气道的建立定义人工气道是指运用各种辅助设备及特殊技术在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，以保证气道通畅，维持有效通气一、口咽通气管OPA置入术适应证缺乏咳嗽或咽反射的昏迷病人有自主呼吸而舌后坠致呼吸梗阻的昏迷病人气道分泌物增多时需行吸引的昏迷病人癫痫发作或抽搐时保护舌、齿免受损伤的昏迷病人取代牙垫禁忌证不可用于清醒或半清醒的患者，因可刺激引起恶心呕吐，甚至喉痉挛，或OPA移位致气道梗阻口腔及上下颌骨创伤咽部气道占位性病变喉头水肿、气管异物、哮喘、咽反射亢进门齿松动或折断危险呕吐OPA的置入置管方法：1.直接放置法2.反向插入法OPA的置入OPA不正确的放置OPA置入注意事项保持管道通畅加强呼吸道湿化监测生命体征二、鼻咽通气道NPA置入术适应证不完全呼吸道梗阻，不宜使用口咽通气道者牙关紧闭，不能经口吸痰者，防止反复经鼻吸引引起的鼻黏膜损伤者禁忌症颅底骨折、脑脊液耳漏鼻腔疾患、鼻出血等NPA置入注意事项保持鼻咽通气管通畅做好气道湿化防止鼻黏膜压伤保持吸氧管通畅评价疗效必要时气管插管三、喉罩LMA置入术禁忌症•张口度1.5cm•咽部病变•下气道梗阻•气道阻力高•饱胃或有误吸危险适应证•短时手术•困难气道•紧急气道LMALMA的置入LMA的注意事项禁食及时清除气道分泌物不适用长时间机械通气听诊双肺，观察呼吸改善情况拔出喉罩前尽量避免咽喉部刺激四、环甲膜穿刺术是紧急困难气道处理的最终处理措施。适应证上呼吸道阻塞牙关紧闭，鼻插管失败患者气管内给药禁忌证出血倾向患者环甲膜穿刺术注意事项环甲膜穿刺仅仅是呼吸复苏的一种急救措施，不能作为确定性处理。在危急情况缓解后应改作气管切开或立即消除病因进针不宜过深穿刺针与T形管连接时，防止漏气充分止血，防止血液流入气管留置不超过24h如堵塞，可用少量生理盐水冲洗五、气管内插管术适应证心肺脑复苏呼衰需有创通气治疗辅助吸痰肺泡冲洗术禁忌证没有绝对的禁忌证但下列情况应慎重喉头水肿或黏膜下血肿、急性喉炎，插管创伤引起的严重出血颈椎骨折或脱位肿瘤压迫气管面部骨折会厌炎气管内插管术气管导管内径选择（mmID）成年男性气管导管：7.5~8.0成年女性气管导管：7.0~7.5小儿气管导管：4.0+（岁/4）插管深度（距门齿）成年男性：22~24cm成年女性：20~22cm小儿：年龄/2+12cm气管道气囊压力25~30cmH2O，一般注入5~10ml气体两种不同的喉镜片插管示意图两种喉镜片所暴露声门的情况解剖示意图直型喉镜片弯型喉镜片操作方法：1、检查用物2、选择导管3、置入喉镜4、暴露声门5、置入导管6、确定导管的位置7、固定8、接人工通气装置注意事项尽量充分暴露，动作轻柔动作迅速，减少缺氧时间30秒未插管成功，应面罩吸氧后再尝试导管深度合适气管导管顶端距气管隆脊2cm六、气管切开术适应证喉阻塞下呼吸道分泌物潴留预防性气切禁忌证严重出血性疾病下呼吸道占位颈部恶性肿瘤常规气管切开经皮气管切开术注意事项术前避免过量镇静备好抢救用物术中切口沿正中线，不高于第2气管环或低于第5气管环气管套管固定不宜过紧过松术后访脱管窒息保持气管套管通畅维持下呼吸道通畅防止感染防止意外拔管拔管术后1周以上第二节气道异物清除术——Heimlich手法Heimlich征象异物卡喉的患者，不能说话，不能呼吸，也不能咳嗽。此时患者可能会用一只手或双手抓住自己的喉咙，此即“海姆立克”征象异物阻塞的判断此时可以询问病人：“你被东西卡了吗？”，如病人点头表示“是的”，即立刻施行“海姆立克”手法抢救。如无这一苦恼征象，则应观察以下征象：病人不能说话或呼吸面、唇青紫失去知觉海姆立克急救法-原理利用冲击腹部——膈肌下软组织，被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流。这股带有冲击性、方向性的长驱直入于气管的气流，就能将堵住气管、喉部的食物硬块等异物驱除，使人获救。成人“海姆立克”急救手法(站立)施救者站在患者后面，脚成弓步状，前脚置於患者双脚间。以大拇指侧与食指侧对准患者剑突与肚脐之间的腹部，具体在肚脐上两横处。用左手将病人背部轻轻推向前，使病人处于前倾位，头部略低，嘴要张开，有利于呼吸道异物被排出另一手置于拳头上并握紧，双手急速冲击性地、向内上方压迫其腹部，反复有节奏、有力地进行，以形成的气流把异物冲出。这一急救法又被称为“余气冲击法”。成人“海姆立克”急救手法(卧位)如果发现病人意识不清卧位在地，或是病人在站立不便于操作者进行施救时，取患者于仰卧位，首先开放病人的呼吸道，然后救护者骑跨在病人大腿外侧，一手以掌根按压肚脐与剑突之间的部位，另一手掌覆盖其手掌之上，进行冲击性地、快速地、向前上方压迫，反复至呼吸道异物被冲出。检查口腔，如异物已经被冲出，迅速用手指从口腔一侧钩出。呼吸道异物取出后应及时检查呼吸心跳，如无，应立即行心肺复苏术。“海姆立克”自救法一手握拳，另一手成掌捂按在拳头之上，双手急速冲击性地、向内上方压迫自己的腹部，反复有节奏、有力地进行。或稍稍弯下腰去，靠在一固定物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复之，直至异物排出。婴幼儿“海姆立克”急救手法先将婴儿趴在大人前臂，依靠在操作者的大腿上，头部稍向下前倾，在其背部两肩胛骨间拍背5次，依患者年纪决定力量的大小。再将婴儿翻正，在婴儿胸骨下半段，用食指及中指压胸5次，重覆上述动作直到异物吐出。第三节球囊-面罩通气术适应证临时替代呼吸机的人工通气禁忌证中等以上活动性咯血颌面部外伤或严重骨折大量胸腔积液单人（EC）手法双人操作法注意事项氧流量10-15L/min潮气量400~600ml1L呼吸囊，约挤压气囊1/3~2/32L呼吸囊，约挤压气囊1/3~1/2通气频率：有脉搏：10-12次/分无脉搏：30:2有高级气道：8-10次/分如阻力较大，检查气道是否开放有微弱呼吸的患者，注意与患者呼吸的协调性第四节除颤定义用电能来治疗异位性的快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。电复律：用于转复各种快速心律电除颤：用于消除室颤适应证心室颤动、心室扑动、无脉性室性心动过速电极的位置两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。前-侧:首选前-后前-左肩胛前-右肩胛电除颤操作三大要点SelectenergyChargeShock选择能量充电放电能量选择单向波360J双向波120-200J儿童2J/Kg，第二次可4J/Kg除颤后，继续5个周期的CPR后再观察心律除颤的注意事项根据心电图类型，选择合适除颤方式电极板放置部位准确导电糊涂抹均匀，电极板之间距离10cm电极板之间的皮肤应保持干燥放电前确认其他人离开第五节动、静脉穿刺置管术一、动脉穿刺置管术常用穿刺部位桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉适应证重度休克患者需经动脉注射高渗溶液及输血有创血流动力学监测反复采动脉血进行血气分析经动脉施行的某些检查和治疗禁忌证出血倾向、感染、侧支循环不良者注意事项严格无菌原则严格掌握适应证准确判断穿刺点-搏动最明显处置管时间不超过4天肝素液持续冲洗留置导管二、深静脉穿刺置管术常用穿刺点锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉适应证大量液体输注输注对外周血管有明显刺激性的药物行特殊检查、监测或治疗监测中心静脉压禁忌证出血倾向或局部感染体位锁骨下静脉-首选右锁骨下静脉仰卧位，头低15°，头转向对侧颈内静脉-首选右颈内静脉仰卧位，头低15-30°，头转向对侧股静脉仰卧位，大腿放平，稍外展外旋注意事项避免反复多次穿刺短期留置导管的，每2天更换一次纱布，每周更换一次透明敷料长期置管的患者，如多次发生导管相关感染可用抗生素封管注意是否有导管源性感染常见的并发症血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞第五节外伤止血、包扎、固定、搬运术一、止血外伤出血分为外出血和内出血，动/静脉出血外出血是现场急救的重点根据具体情况灵活应用止血法常用物品无菌敷料、绷带、干净的毛巾和衣料，止血带等止血方法-指压法头顶部出血指压颞浅动脉压迫同侧耳前颧弓根部，压向颞骨止血方法-指压法颜面部出血指压面动脉压迫同侧下颌骨下缘、咬肌前缘的搏动点，压向下颌骨止血方法-指压法头颈部出血指压颈总动脉用拇指或其他四指压迫同侧气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点之间的搏动点，压向第5颈椎横突绝对禁止同时压迫两侧止血方法-指压法头后部出血指压枕动脉压迫同侧耳后乳突下后方的搏动点，压向乳突止血方法-指压法肩部、腋部出血指压锁骨下动脉压迫同侧锁骨上窝的搏动点，压向第1肋上臂出血指压腋动脉上肢外展90°，在腋窝中点将腋动脉压向肱骨头止血方法-指压法前臂出血指压肱动脉压迫肱二头肌内侧沟中部的搏动点，压向肱骨干手部出血指压尺、桡动脉压迫手掌腕横纹上方的内外侧搏动点，压向桡骨和尺骨止血方法-指压法大腿出血压股动脉压迫腹股沟中点稍下方搏动点，压向耻骨上支止血方法-指压法小腿出血压腘动脉指压腘窝中部足部出血指压胫前、后动脉压迫足背中部近脚腕处搏动点和足跟内侧与内踝之间的搏动点止血方法加压包扎止血法适用于小动脉，中、小静脉或毛细血管止血方法-止血带止血法橡皮止血带止血法止血方法-止血带止血法卡式止血带止血法止血方法-止血带止血法充气止血带止血法注意事项部位止血带应扎在伤口的近心端，并尽量靠近伤口，不强调”标准位置“的限制压力上肢：250-300mmHg下肢：300-500mmHg衬垫时间总时间不超过5小时定时放松每隔0.5-1小时放松1次，每次松开2-3分钟标记做好松解准备二、包扎适应证体表各部位的伤口除采用暴露疗法者禁忌证厌氧菌感染、犬咬伤需暴露的伤口物品准备无菌敷料、绷带、三角巾等包扎方法-三角巾包扎头顶部包扎包扎方法-三角巾包扎风帽式包扎用于头部外伤面具式包扎用于颜面外伤包扎方法-三角巾包扎眼部包扎法包扎方法-三角巾包扎下颌部包扎法，耳部包扎法包扎方法-三角巾包扎单肩燕尾巾包扎法双肩燕围巾包扎法包扎方法-三角巾包扎胸背部伤的包扎胸部三角巾包扎法胸部燕围巾包扎法包扎方法-三角巾包扎腹部及臀部伤的包扎腹部三角巾包扎法双臀蝴蝶巾包扎法包扎方法-三角巾包扎四肢伤的包扎上肢三角巾包扎法手（足）三角巾包扎法足与小腿三角巾包扎法包扎方法-三角巾包扎四肢伤的包扎上肢悬吊包扎法包扎方法-三角巾包扎四肢伤的包扎膝（肘）部三角巾的包扎法包扎方法-绷带包扎环形包扎法螺旋形包扎法包扎方法-绷带包扎螺旋反折包扎法“8”字形包扎法包扎方法-绷带包扎蛇形包扎法回返式包扎法（头部）包扎方法-绷带包扎注意事项清创并盖上敷料后再包扎包扎牢固，松紧适宜包扎时伤员取舒适体位，保持功能位从远心端向近心端包扎固定时的结应放在肢体的外侧，禁止在伤口上、骨隆突处或易受压部位解除绷带时，先解开结或取下胶布，然后再双手传递松解三、固定适应证所有四肢骨折，脊柱骨折，骨盆骨折物品准备最理想的是夹板固定方法上臂骨折固定前臂骨折固定固定方法大腿骨折固定小腿骨折固定注意事项先止血和包扎，再骨折固定。休克优先处理开放性骨折，刺出的骨折端未清创时不能还纳伤口“超关节固定”的原则：固定时除骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两关节夹板不可直接接触皮肤松紧适度，固定可靠，不影响血液循环。肢体骨折固定时，要将指（趾）暴露，以便观察血运避免不必要的搬动四、搬运目的使伤员迅速脱离危险地带，防止再次损伤适应证