急危重症护理学--第五章-心脏骤停与心脑肺复苏

心脏骤停与心肺脑复苏心跳骤停（cardiacarrest）是指各种原因所致心脏突然停止搏动，有效的泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。心脏骤停可发生于任何人任何时间任何场所没有任何先兆第一节心脏骤停的病因、类型及表现心脏骤停的原因◆心源性心跳骤停冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌病主动脉疾病◆非心源性心跳骤停呼吸停止严重电解质与酸碱平衡失调药物中毒或过敏电击、雷击或溺水麻醉和手术意外其他原因失血、心包填塞、心瓣膜病心律失常过敏因子、心肌炎、心脏传导阻滞、缺氧、低温、心肌缺血、心瓣病心输出量降低心梗、缺氧、酸中毒、麻醉药、心肌炎、电解质紊乱冠脉灌注不足冠状动脉硬化、冠冠脉栓塞、冠脉痉挛、休克心搏骤停心肌收缩力减弱二、心脏骤停的类型心室颤动（ventricularfibrillation，VF）心脏停搏（ventricularstandstill）心电—机械分离（electro-mechanicaldissociation，EMD心室颤动：简称室颤，常见；心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的波形，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。心脏停搏：就是心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电—机械分离：指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群。三、心脏呼吸骤停时的临床表现1.意识突然丧失，伴有短暂抽搐；2.大动脉搏动消失、血压测不到；3.心音消失；4.叹气样或抽气样呼吸，随之呼吸停止；5.瞳孔散大；6.面色苍白兼有紫绀。四、心脏骤停的诊断最可靠、出现最早•意识丧失•大动脉搏动消失第二节心肺脑复苏Cardiao-pulmonary-cerebralresusciation心肺复苏的历史•1958年，Safar发明了口对口呼吸•1960年Kouwenhoven首先创立并倡导不开胸心脏按压术。•1974年美国心脏协会（AHA)开始制定心肺复苏指南。分别于1980、1986、1992年多次修订再版。•2000年第一部国际心肺复苏指南正式发表。•2005年修订2000年指南。•2010新CPR指南美国心脏协会心血管急救成人生存链1.立即识别心脏骤停并启动急救系统2.尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3.快速除颤4.有效的高级生命支持5.综合的心脏骤停后治疗2010新增2005版心肺脑复苏术（CPCR）（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation）是指对呼吸/心脏骤停病人所采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。包括：高级生命支持进一步生命支持基本生命支持PLS,ACLSALSBLS（一）基础生命支持（BLS）（1）迅速准确地判断心肺功能衰竭或停止；（2）立即实施初级心肺复苏术，以从体外支持病人的心泵循环和通气；（3）通过BLS，至少能维持人体重要脏器的基本血氧供应，直致延续到建立高级生命救护或恢复自主的心跳、呼吸活动。基础生命支持步骤C：(Circulation)人工循环A：（Assessment+Airway）畅通呼吸道B：（Breathing）人工呼吸D：（Defibrillation)除颤无反应无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息)激活EMSS，取来除颤仪/AED检查脉搏＜10S胸外按压30次开放气道并进行人工呼吸2次除颤仪/AED到位，检查是否为可除颤心律除颤1次立即继续CPR2分钟立即继续CPR2分钟每2分钟检查心律1次无脉搏可除颤不可除颤心肺复苏流程2010新CPR指南变化•1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。•2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。•3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。•4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。理由基础生命支持主要内容1启动EMSS2检查脉搏3胸外按压4开放气道5人工呼吸6电除颤7判断反应一、判断反应判断病人的意识、呼吸排除危险，确保病人及医护人员安全，通过动作和声音的刺激判断有无意识、呼吸。判断意识:你怎么了？二、启动EMSS呼救一旦初步确定病人为心脏/呼吸骤停,应立即招呼医生或其他医护人员前来协助抢救。呼救：救命啊！！将病人放置复苏体位进行CPR时，正确的抢救体位是仰卧位(supine-faceup)。气道管理和胸外按压都需要在仰卧位下进行。病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。注意事项1.动作轻柔，尤其是脊柱骨折、脱位的的病人2、取消“一看二听三感觉”3.就地抢救三、检查脉搏•成人及儿童：检查颈动脉•婴儿（小于1岁）：检查肱动脉或股动脉•检查脉搏的时间要少于10s四、胸外按压胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。胸外心脏按压按压部位在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处或剑突上2横指过高：按压无效过低：肝脾损伤、胃内容物反流偏移：肋骨骨折、血胸、气胸、心脏损伤成人：用双手胸外心脏按压儿童：根据身高大小，应用单手或双手胸外心脏按压儿童按压手法婴儿按压手法胸外心脏按压的深度成人：至少5cm儿童和婴儿：胸部前后径的三分之一，儿童约5cm，婴儿约4cm胸外心脏按压的频率•至少100次/分•2005版:100次/分按压者的更换•为避免按压者的疲劳，专家建议每2分钟轮换按压者一次•交换间隔时间要少于5秒胸外按压要点•一手掌跟置于按压部位，手指翘起，双手轻扣，掌跟重叠进行按压；儿童单手按压，婴儿用两指按压•按压深度：至少5cm，儿童大约5cm，婴儿大约4cm，肥胖、恶病质病人酌情处理•按压频率：至少100次／分•按压与放松时间相同•应用力、快速按压•每个循环按压30次并大声报数尽可能减少中断时间1肩、肘、腕呈一直线并与病人身体纵轴垂直，力量适当2按压后暂停顿、放松时掌跟不离开胸壁34胸外按压注意事项保证胸廓完全回弹胸外按压并发症•肋骨、胸骨骨折•继发心血管损伤•气、血胸•肺挫伤•肝脾撕裂伤•胃内容物反流•脂肪栓塞强调高质量CPR1、按压速率至少100次/分2、按压幅度：成人至少为5厘米，儿童大约为5厘米，婴儿大约为4厘米。3、保证每次按压后回弹4、尽可能减少胸外按压中断5、避免过度通气五、开放气道（OpentheAirwayandCheckBreathing）•清理呼吸道异物及分泌物•人工气道：各种通气道；气管插管开放气道的方法托下颌法仰头抬颈法仰面举颏法仰头抬颏法（headtilt-chinlift）：最有效90°托颌法（jawthrust）：怀疑颈部损伤检查并清除口鼻腔分泌物、呕吐物、异物，检查并取出口腔内活动义齿如有舌后坠安置口咽通气管注意事项1.动作轻柔2.头部后仰角度：成人90°，儿童60°，婴儿30°3.选择合适型号口咽通气管六、人工呼吸吹气时间不少于1秒，观察胸廓有无起伏;婴儿应罩住口鼻，避免过度通气及交叉感染;尤其是对溺水、婴幼儿等应该实施有效的人工呼吸.单人面罩通气法双人面罩通气法按压/通气比例•按压/通气比(compression-ventilationratio)目前推荐使用按压/通气的比例为30︰2，每个周期为5组30︰2的CPR，时间大约2分钟。建立高级气道后，按压与通气分别进行。每6-8秒通气1次，每分钟通气8-10次；匀速按压，按压频率100次/分，按压5组交换按压人员，交换时间5s。心脏骤停时实施人工呼吸注意事项•每次人工吹气的时间应超过1秒钟•人工呼吸时不可太快或太过用力•每次通气量不要过大，通气量只要产生明显的胸廓起伏即•面罩要与病人皮肤密封良好，以保障有效通气七、电除颤(Defibrillation)(1)定义:心脏电除颤（defibrillation）又称心脏电复律（cardioversion）。是用高功率与短时限电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌细胞瞬间同时除极，中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常心律的方法。电除颤步骤开机——涂抹导电膏——选择除颤模式及能量——再次确认——充电——操作人员离开病床——放电除颤的频率和能量在2005CPR指南中指出----使用单次电击----电击电量*单相波除颤：360J*双向波除颤：120-200J电极安放前电极（心底部）右锁骨下,胸骨右缘第二肋间侧电极（心尖部）左胸乳头下，左侧第五肋间与腋中线交界处充电检验除颤的效果•除颤之后先进行CPR，然后再检查脉搏•即：除颤→2分钟的CPR→检查脉搏AED(自动体外除颤器):目前仅适用于大于8岁的儿童（体重25公斤）。•AED操作简单方便•取下并打开AED装置，将所附2个粘性电极板分别贴于患者右锁骨下及心尖处•打开开关(on/off)后按声音和屏幕文字提示完成几步简易操作•根据自动心电分析系统提示，确认为恶性室性心律失常后，即可按下电击（shock）键。•此后系统立即进入节律再分析阶段，以决定是否再次除颤，心电节律将被自动记录以供参阅。•心律失常的识别及放电均可自动进行，操作更趋简易（二）进一步心脏生命支持(AdvanceCardiacLifeSupport，ACLS)进一步心脏生命支持（Advancedcardiaclifesupport,ACLS)1.定义是指在对呼吸心跳停止病人进行初步复苏后，运用专业救护设备和急救技术，建立并维持有效的通气和血液循环，继续进一步的生命救生。2.进一步生命支持ABCD四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气是否适当，必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，开放静脉通路，给抗心律失常药；D（Differentialdiagnosis）识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。3.心脏循环支持1）心电、血压监测：可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测，及时发现心律失常，准确辨认心律失常，以采取相应的急救措施，如室颤，立即给予除颤。监测中还应注意任何心电图表现均应与病人的临床情况紧密联系。3.心脏循环支持•2）静脉通道的建立：•首选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。•目的：①保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器；②获取静脉血进行实验室检查；③将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。3）给药路径•中心与外周静脉通路•建立外周静脉通路不需要中断CPR•在外周静脉注射药物后应随即再推注20ml液体，抬高肢体10-20s以利药物转移到中心循环3.心脏循环支持4）药物治疗：▲在1～2次电击后应用血管活性药物，例如：肾上腺素。▲抗心律失常药物将在2～3次电击后应用，例如：利多卡因。▲室上速：给予三磷酸腺苷（ATP）。▲心动过缓/房室传导阻滞：给予阿托品。（三）延续生命支持(ProlongedLifeSupport，PLS)延续生命支持复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。（1）呼吸支持：（2）维持血压：不要过高或过低（3）低温治疗：亚低温（35℃）（4）脑复苏药物的应用：1）冬眠药物2）脱水疗法3）激素的应用4）高压氧的应用脑复苏治疗措施•降温低温是降低大脑代谢率的一种有效方法，曾广泛应用于心血管手术中，但是低温对心脏骤停复苏后的病人可以产生明显副作用，如增加血液粘稠度、降低心排血量、增加感染的易感性。研究表明：亚低温对