急性咽喉炎病历

一、病例特点:患者诉3天前因受凉后出现咽喉部适，夜间入睡后较明显，未治疗，病情逐渐加重，无发热，畏寒，无胸痛，气促，无盗汗及消瘦，遂入我院住院。患者起病以来精神食欲差，入睡差，大小便正常。1、患者老年女性，92岁，病程3天。既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无外伤、手术史、输血史及药物过敏史，预防接种史不详。2、临床表现：咽喉疼痛3天。出生于原籍，未到过外地，无“血吸虫”等疫水接触史，平素生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，亦无特殊环境毒物接触史。3、既往体健。48岁绝经，适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。4、体格检查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。家族中无特殊遗传病史可询。5、辅助检查：缺。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。二、初步诊断：咽喉炎三、诊断依据1、老年女性，91岁，病程3天。2、鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大四、病例分型：A型。五、治疗计划：1、抗抗感染、抗病毒、输液、中西药结合等对症支持治疗。患者因咽喉疼痛3天入院。体格检查：三测正常,头颅五官大小开态正常，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰,无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双肢无水肿，病理征未引出。2、完善相关检查。患者入院后，完善各相关检查，结合临床表现，经积极抗感染、抗病毒、输液、中西药结合等对症支持治疗，患都病情明显好转。住院10天要求出院患者诉咽喉疼痛明显好转，精神、睡眠可，饮食可，大小便正常。体查：三测正常，头颅五官大小形态正常，咽无红肿，无疱疹，扁桃体无肿大，颈软，气管居中。双肺呼吸音稍粗，无罗音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理征未引出。患者诉3天前因受凉后出现咽喉部适，夜间入睡后较明显，未治疗，病情逐渐加重，无发热，畏寒，无胸痛，气促，无盗汗及消瘦，遂入我院住院。患者起病以来精神食欲差，入睡差，大小便正常。既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，无外伤、手术史、输血史及药物过敏史，预防接种史不详。出生于原籍，未到过外地，无“血吸虫”等疫水接触史，平素生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，亦无特殊环境毒物接触史。48岁绝经，适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。患者因咽喉疼痛3天入院。体格检查：三测正常,头颅五官大小开态正常，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰,无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双肢无水肿，病理征未引出。患者入院后，完善各相关检查，结合临床表现，经积极抗感染、抗病毒、输液、中西药结合等对症支持治疗，患都病情明显好转。住院10天要求出院患者诉咽喉疼痛明显好转，精神、睡眠可，饮食可，大小便正常。体查：三测正常，头颅五官大小形态正常，咽无红肿，无疱疹，扁桃体无肿大，颈软，气管居中。双肺呼吸音稍粗，无罗音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理征未引出。患者诉3天前因受凉后出现咽喉部适，夜间入睡后较明显，未治疗，病情逐渐加重，无发热，畏寒，无胸痛，气促，无盗汗及消瘦，遂入我院住院。患者起病以来精神食欲差，入睡差，大小便正常。出生于原籍，未到过外地，无“血吸虫”等疫水接触史，平素生活起居规律，无烟酒等不良嗜好，亦无特殊环境毒物接触史。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。患者因咽喉疼痛3天入院。体格检查：三测正常,头颅五官大小开态正常，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰,无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双肢无水肿，病理征未引出。患者入院后，完善各相关检查，结合临床表现，经积极抗感染、抗病毒、输液、中西药结合等对症支持治疗，患都病情明显好转。住院10天要求出院患者诉咽喉疼痛明显好转，精神、睡眠可，饮食可，大小便正常。体查：三测正常，头颅五官大小形态正常，咽无红肿，无疱疹，扁桃体无肿大，颈软，气管居中。双肺呼吸音稍粗，无罗音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理征未引出。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。患者因咽喉疼痛3天入院。体格检查：三测正常,头颅五官大小开态正常，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中。双肺呼吸音清晰,无啰音，心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双肢无水肿，病理征未引出。患者诉咽喉疼痛明显好转，精神、睡眠可，饮食可，大小便正常。体查：三测正常，头颅五官大小形态正常，咽无红肿，无疱疹，扁桃体无肿大，颈软，气管居中。双肺呼吸音稍粗，无罗音。心律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理征未引出。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位，神清合作；全身皮肤及巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及；头颅五官大小形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无扇动，口唇无发绀，咽充血，红肿，伴有散在疱疹，双侧扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率78次/分，律齐，无杂音，周围血管征阴性；腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，Murphy征（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力，肌张力正常，生理反射正常，病理征未引出，无脑膜刺激征。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,发育正常,营养良好,自动体位