异位妊娠病例讨论

异位妊娠病史：•患者1小时前无明显诱因下出现下腹部胀痛，以中下腹为主，呈持续性，疼痛不剧，尚可忍受，无放射性，休息后不能缓解，伴肛门坠胀感，伴有恶心，无呕吐，无阴道出血，无腰酸、腰胀，无头晕、头痛，无畏寒发热，无眼花，无乏力，无心慌、胸闷、心悸，无腹泻，无尿频尿急，无里急后重，无昏迷抽搐，来我院就诊，查B超提示“子宫左后方见混合回声光团，范围约79×37mm，边界不清，内回声不均，CDFI见点状血流信号。肿块与双侧卵巢分界不清。盆腔见游离液性暗区，深约28mm，内见细光点漂浮。”，急诊考虑患者盆腔包块伴腹腔内出血可能，建议患者治疗，患者同意，故急诊拟“腹痛待查”于今日收住入院。体格检查•T37.2℃，P96次/分，R18次/分，BP91/59mmHg。神志清，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，下腹压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿，病理反射阴性。•妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，可见少量白色分泌物，宫颈轻度糜烂，子宫前位，正常大小，轻度压胀，双侧附件区均未及明显包块，压痛。辅助检查•（2018.10.06本院）•B超：子宫大小正常，前位，形态光整，回声均匀，内膜厚约7mm，尚清晰。两侧卵巢显示，边界清楚，右侧约43×22mm，左侧约38×26mm。子宫左后方见混合回声光团，范围约79×37mm，边界不清，内回声不均，CDFI见点状血流信号。肿块与双侧卵巢分界不清。盆腔见游离液性暗区，深约28mm，内见细光点漂浮。•2018-10-06，血常规+CRP：白细胞数11.67*10^9/L，红细胞计数4.78*10^12/L，血红蛋白测定140g/L，红细胞比容41.1%，血小板计数268*10^9/L，中性细胞百分率49.7%。•尿妊娠试验阳性。•血HCG1165mIU/ml治疗•入院后完善各项检查，完善术前谈话，急诊行腹腔镜下左侧输卵管切除术。术中见输卵管壶腹部增粗，可见1cm左右破口，可见活动性出血，盆腔内积血及血凝块约1200ml，术中自体回血750ml。•术后病理为：左侧输卵管妊娠•术后血HCG547mIU/ml问题1、该患者的诊断及诊断依据是什么？2、该患者具有患该病哪些高危因素？3、要确诊需作什么必要的检查？4、应首选什么治疗？5、如果术后监测HCG下降不理想，应该考虑什么情况？该怎么处理?总结•一旦诊断异位妊娠腹腔内出血，失血性休克，积极抗休克的同时积极术前准备，迅速手术。术前沟通注意方法及措辞。术后要求检测HCG，注意并发症。拓展•对于特殊类型的异位妊娠个体化处理：疤痕部位妊娠的处理，宫角妊娠的处理可以联合放射科B超室合作，可采用宫腹腔镜联合下手术处理异位妊娠概念异位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在子宫体腔以外着床。异位妊娠分类因部位不同可分为：输卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹腔妊娠（abdominalpregnancy）阔韧带妊娠（broadligamentpregnancy）宫颈妊娠（cervicalpregnancy）子宫残角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）异位妊娠输卵管妊娠壶腹部（78％）＞峡部＞伞部＞间质部异位妊娠（一）.病因１.输卵管炎症：①输卵管粘膜炎②输卵管周围炎２.输卵管手术史３.输卵管发育不良或功能异常４.辅助生殖技术５.避孕失败６.其它异位妊娠（二）.病理１.输卵管妊娠的特点：1）.输卵管妊娠流产：多见于妊娠8～12周输卵管壶腹部妊娠。～异位妊娠2）.输卵管妊娠破裂：多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠。异位妊娠3）.陈旧性宫外孕：4）.继发性腹腔妊娠：异位妊娠（三）.临床表现１.症状：１）.停经２）.腹痛异位妊娠３）.阴道流血４）.晕厥与休克５）.腹部包块异位妊娠2.体征1）.一般情况：贫血貌2）.腹部检查：下腹明显压痛及反跳痛，轻微腹肌紧张。3）.盆腔检查：宫颈举痛异位妊娠（四）.诊断1.绒毛膜促性腺激素（HCG）测定2.超声诊断3.阴道后穹隆穿刺4.腹腔镜检查5.子宫内膜病理检查异位妊娠（五）.鉴别诊断异位妊娠（六）.治疗：手术治疗、化学药物、期待疗法。异位妊娠１.手术治疗：★保守手术★根治手术★腹腔镜手术异位妊娠手术治疗适用于：１）.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；２）.诊断不明确；异位妊娠３）.异位妊娠有进展者；４）.随诊不可靠者；５）.期待疗法或药物治疗禁忌证者；异位妊娠（１）.根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者异位妊娠（２）.保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者异位妊娠（３）.腹腔镜手术：异位妊娠２.药物治疗（１）.化学药物治疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保守生育能力的年轻患者。异位妊娠符合条件：１.无药物治疗的禁忌证；２.输卵管妊娠未发生破裂或流产；３.输卵管妊娠包块直径≤4㎝；４.血β-HCG＜2000U/L；５.无明显活动性出血；异位妊娠（２）.中药治疗异位妊娠３.期待疗法：符合条件：ａ.疼痛轻微，出血少；ｂ.随诊可靠；ｃ.无输卵管妊娠破裂的证据；异位妊娠ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持续下降；ｅ.输卵管妊娠包块＜3㎝或未探及；ｆ.无腹腔内出血；参考资料1.第八版《妇产科学》谢谢!