骨伤治疗方法

第四章治疗方法掌握熟悉了解以辨证论治为基础，贯彻动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作的治疗原则。主要治疗方法有药物、手法、固定、练功等，临床中应根据病情选择性地应用。第一节药物在对损伤作出正确诊断以后，运用祖国医药学理论选择方药，内、外应用，治疗骨伤科疾病的一种重要方法。人体是一个统一的整体，其正常生命活动依赖于气血、营卫、脏腑、经络等维持。若机体遭受损伤，则其正常活动必然受到影响，产生功能紊乱，出现一系列的病理改变和临床表现。治疗损伤，必须从机体的整体观念出发，才能取得良好的效果。一、内治法临床应用可以归纳为下、消、清、开、和、续、补、舒等内治方法。伤科常用内治法根据疾病分类不同，又可分为骨伤内治法与骨病内治法。（一）骨伤内治法1．损伤三期辨证治法：根据损伤的发展过程，一般分初、中、后三期。初期一般在伤后1～2周内，由于气滞血瘀，需消肿止痛，以活血化瘀为主，采用“下”或“消”法。中期在损伤后3～6周期间，虽损伤症状改善，肿胀瘀阻渐趋消退，疼痛逐步减轻，但瘀阻去而未尽，疼痛减而未止，仍应以活血化瘀、和营生新、接骨续筋为主，故以“和”、“续”两法为基础。后期为损伤7周以后，瘀肿已消，但筋骨尚未坚实，功能尚未恢复，应以坚骨壮筋，补养气血、肝肾、脾胃为主。（1）初期治法：活血化瘀与理气止痛兼顾，调阴与和阳并重。早期常用治法有攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法、开窍活血法等。（2）中期治法损伤诸症经过初期治疗，肿胀消退，疼痛减轻，但瘀肿虽消而未尽，断骨虽连而未坚，故损伤中期宜和营生新、接骨续损。其治疗以和法为基础，即活血化瘀的同时，补益气血或加强壮筋骨。结合内伤气血、外伤筋骨的特点，具体分为和营止痛法、接骨续筋法，从而达到祛瘀生新、接骨续筋的目的。（3）后期治法：损伤日久，正气必虚。补法可以分为补气养血、补养脾胃、补益肝肾。此外，由于损伤日久，瘀血疑结，筋肌粘连挛缩，复感风寒湿邪，关节酸痛、屈伸不利者颇为多见，故后期治疗除补养法外，舒筋活络法也较为常用。2、损伤部位辨证治法（1）按部位辨证用药法头面部用通窍活血汤、清上瘀血汤；四肢损伤用桃红四物汤；胸胁部伤可用复元活血汤；腹部损伤可用膈下逐瘀汤；腰及小腹部损伤可用少腹逐瘀汤、大成汤、桃核承气汤；全身多处损伤可用血府逐瘀汤或身痛逐瘀汤加味。（2）主方加部位引经药上肢损伤加桑枝、桂枝、羌活、防风；头部损伤如伤在颠顶加藁木、细辛，两太阳伤加白芷，后枕部损伤加羌活；如肩部损伤加姜黄；胸部损伤加柴胡、郁金、制香附、苏子；两胁肋部损伤加青皮、陈皮、延胡；腰部损伤，加杜仲、补骨脂、川断、狗脊、枸杞、桑寄生、萸肉等；腹部损伤加炒枳壳、槟榔、川朴、木香；小腹部损伤加小茴香、乌药；下肢损伤加牛膝、木瓜、独活、千年健、防已、泽泻等。（二）骨病内治法1．清热解毒法2．温阳驱寒法3．祛痰散结法4．祛邪通络法二、外治法损伤外治法是指对损伤局部进行治疗的方法，在伤科治疗中占着重要的地位。临床外用药物大致可分为敷贴药、搽擦药、薰洗湿敷药与热熨药。（一）敷贴药外用药应用最多的剂型是药膏、膏药和药散三种。使用时将药物制剂直接敷贴在损伤局部，使药力发挥作用，可收到较好疗效。1．药膏（又称敷药或软膏）（1）药膏的配制：将药碾成细末，然后选加饴糖、蜜、油、水、鲜草药汁、酒、醋或医用凡士林等，调匀如糊状，涂敷伤处。近代用饴糖较多，主要是取其硬结后药物本身的功效和固定、保护伤处的作用。饴糖与药物的比例为3：1，也有用饴糖与米醋之比为8：2的。（2）药膏的种类①消瘀退肿止痛类：消瘀止痛药膏、定痛膏、双柏膏、消肿散、散瘀膏②舒筋活血类：三色敷药、舒筋活络药膏、活血散③接骨续筋类：接骨散、接骨续筋药膏、驳骨散④温经通络类⑤清热解毒类：金黄膏、四黄膏。⑥生肌拔毒长肉类：象皮膏、生肌玉红膏、红油膏（3）药膏临床应用注意事项①药膏摊在棉垫或纱布上，在敷药上加叠一张棉纸，然后敷于患处。②药膏的换药时间，一般2～4天换1次。③药膏一般随调随用。④少数患者对敷药及膏药过敏而产生接触性皮炎，皮肤奇痒及有丘疹、水疱出现时，应注意及时停药，外用青黛膏或六一散，严重者可同时给予抗过敏治疗，如蒲公英、黄芩、金银花、连翘、车前子、生苡仁、茯苓皮、甘草水煎服。2．膏药（1）膏药的配制将药物碾成细末配以香油、黄丹或蜂蜡等基质炼制而成。①熬膏药肉：将药物浸于芝麻油油中，加热熬炼后，再加入铅丹（四氧化三铅），浸入水中数天，再藏于地窖阴暗处以“去火毒”。②摊膏药：将已熬好经“去火毒”的膏药肉置于小锅中用文火加热烊化，然后将膏药摊在皮纸或布上备用，摊时应注意四面留边。（2）膏药的种类膏药按功用可分为：①治损伤与寒湿类：坚骨壮筋膏、狗皮膏、伤湿宝珍膏、万灵膏、损伤风湿膏、化坚膏。②提腐拔毒生肌类：太乙膏、陀僧膏。（3）膏药临床使用注意事项①用于筋伤、骨折的后期。②作X线检查时应取下。3、药散是将药物碾成极细的粉末，收贮瓶内备用。使用时可将药散直接掺于伤口处，或置于膏药上，将膏药烘热后贴患处，按其功用可分六类：①止血收口类：桃花散、花蕊石散、金枪铁扇散、如圣金刀散、云南白药。②祛腐拔毒类：红升丹、白降丹。③生肌长肉类：生肌八宝丹。④温经散寒类：丁桂散、桂麝散。⑤散血止痛类：四生散、消毒定痛散。⑥取嚏通经类：通关散。（二）搽擦药1、酒剂用药与白酒、醋浸制而成，一般酒醋之比为8:2，也有单用酒浸者。近年来还有用乙醇溶液浸泡加工炼制的酒剂。常用的有活血酒、伤筋药水、息伤乐酊、正骨水等。具有活血止痛、舒筋活络、追风祛寒的作用。2、油膏与油剂用香油把药物熬煎去渣后制成油剂，或加黄蜡或白蜡收膏炼制而成油膏。具有温经通络、消散瘀血的作用。适用于关节筋络寒湿冷痛等证，常用的有跌打万花油、活络油膏、伤油膏等。（三）熏洗湿敷药热敷熏洗药：是将药物置于锅或盆中加水煮沸后熏洗患处的一种方法。先用热气熏蒸患处，待水温稍减后用药水浸洗患处。每日2次，每次15～30分钟，每贴药可熏洗数次。药水因蒸发而减少时，可酌加适量水再煮沸熏洗。具有舒松关节筋络、疏导腠理、流通气血、活血止痛的作用。适用于关节强直拘挛、酸痛麻木或损伤兼夹风湿者。多用于四肢关节的损伤，腰背部也可熏洗，常用的方药可分为新伤瘀血积聚熏洗方及陈伤风湿冷痛熏洗方两种。（四）热熨药选用温经祛寒、行气活血止痛的药物，加热后用布包裹，热熨患处，借助其热力作用于局部。主要的剂型有下列几种：1、坎离砂：用铁砂加热后与醋水煎成药汁搅拌后制成，临用时加醋少许拌匀置布袋中，数分钟内会自然发热，适用于陈伤兼有风湿症者。2、熨药：将药置于布袋中，扎好袋口放在蒸锅中蒸气加热后熨患处，适用于各种风寒湿肿痛症。能舒筋活络，消瘀退肿。常用的有正骨熨药等。第二节手法手法在伤科治疗中占有重要地位，是伤科四大治疗方法（手法、固定、药物、练功）之一。《医宗金鉴·正骨心法要旨》把“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”归纳为正骨八法，并详细阐述了手法的适应症、作用及其操作要领。一、正骨手法的注意事项（一）明确诊断（二）密切注意全身情况变化（三）掌握复位标准（四）抓住整复时机（五）选择适当麻醉（六）作好整复前的人员、器材准备（七）参加整复人员精力要集中（八）切忌使用暴力（九）尽可能一次复位成功（十）避免X线伤害二、正骨手法操作要领（一）拔伸（二）旋转（三）屈伸（四）提按（五）端挤（六）摇摆（七）触碰（八）分骨（九）折顶（十）回旋（十一）蹬顶（十二）杠杆法第三节固定为了维持损伤整复后的良好位置，防止骨折、脱位再移位，保证损伤组织正常愈合，在复位后必须予以固定。固定是治疗损伤的一项重要措施。目前常用的固定方法，有外固定与内固定两大类。外固定有夹板、石膏、绷带、牵引、支架等；内固定有接骨钢板、螺丝钉、髓内针、三翼钉、钢丝等。良好的固定方法应具有以下标准：①能达到良好的固定作用，对被固定肢体周围的软组织无损伤，保持损伤处正常血运，不影响正常的愈合。②能有效地固定骨折，消除不利于骨折愈合的旋转、剪切和成角外力，使骨折端相对稳定，为骨折愈合创造有利的条件。③对伤肢关节约束小，有利早期功能活动。④对骨折整复后的残留移位有矫正作用。一、外固定外固定是指损伤后用于体外的一种固定方法。目前常用的外固定方法有：夹板固定、石膏固定、牵引固定及外固定器固定等。一、外固定（续）（一）夹板固定骨折复位后选用不同的材料，如柳木板、竹板、杉树皮、纸板等，根据肢体的形态加以塑形，制成适用于各部位的夹板，并用系带扎缚，以固定垫配合保持复位后的位置，这种固定方法称为夹板固定。一、外固定（续）1、夹板固定的作用机理（1）扎带、夹板、压垫的外部作用力（2）肌肉收缩的内在动力（3）伤肢置于与移位倾向相反的位置一、外固定（续）2、夹板固定的适应症和禁忌症（1）适应症①四肢闭合性骨折（包括关节内及近关节内经手法整复成功者）。股骨干骨折因肌肉发达收缩力大，须配合持续牵引。②四肢开放性骨折，创面小或经处理闭合伤口者。③陈旧性四肢骨折运用手法整复者。（2）禁忌症①较严重的开放骨折。②难以整复的关节内骨折。③难以固定的骨折，如髌骨、股骨颈、骨盆骨折等。④肿胀严重伴有水泡者。⑤伤肢远端脉搏微弱，末稍血循环较差，或伴有动脉、静脉损伤者。一、外固定（续）3、夹板的材料与制作要求（1）可塑性（2）韧性（3）弹性（4）一定程度的吸附性和通透性（5）质地宜轻（6）能被X线穿透一、外固定（续）夹板长度应视骨折的部位不同而异，分不超关节固定和超关节固定两种，前者适用于骨干骨折，夹板的长度等于或接近骨折段肢体的长度，以不妨碍关节活动为度；超关节固定适用于关节内或近关节处骨折，其夹板通常超出关节处2～3cm，以能捆住扎带为度。一、外固定（续）夹板固定一般为4～5块，总宽度相当于所需要固定肢体周径的4/5或5/6左右。每块夹板间要有一定的间隙。一、外固定（续）4、固定垫：一般安放在夹板与皮肤之间。利用固定垫所产生的压力或杠杆力，作用于骨折部，以维持骨折断端在复位后的良好位置。一、外固定（续）（1）固定垫种类（2）固定垫使用方法使用固定垫时，应根据骨折的类型、移位情况，在适当的位置放置固定垫，常用的固定垫放置法有：一垫固定法、两垫固定法及三垫固定法。5、扎带扎带的约束力是夹板外固定力的来源，扎带的松紧度要适宜。临床常用宽1～2cm布带，将夹板安置妥后，依次捆扎中间、远端、近端，缠绕两周后打活结于夹板的前侧或外侧，便于松紧。捆扎后要求能提起扎带在夹板上下移动1cm。一、外固定（续）6、夹板固定的操作步骤选择合适的夹板，并将所需用的固定器材均准备齐全，整复完毕后，在助手维持牵引下，如需外敷药者将药膏摊平敷好，再将所需的压垫安放于适当的位置，用胶布贴牢。将棉垫或棉纸包裹于伤处，将夹板置于外层，排列均匀，板间距为1～1.5cm为宜。板的两端勿超过棉垫，骨折线最好位于夹板之中央，由助手扶持板，术者依次捆扎系带，两端扎带距板端1～1.5cm为宜，防止滑脱。一、外固定（续）7、夹板固定后注意事项（1）抬高患肢，以利肿胀消退。（2）密切观察伤肢的血运情况。（3）注意询问骨骼突出处有无灼痛感。（4）注意经常调节扎带的松紧度。（5）定期进行X线检查。（6）指导患者进行合理的功能锻炼。一、外固定（续）（二）石膏固定1、石膏绷带的用法：将石膏绷带卷平放在30～40℃温水桶内，待气泡出净后取出，以手握其两端，挤去多余水份，即可使用。2、石膏绷带内的衬垫：为保护骨突部皮肤不受压致伤，包扎石膏前必须先放好衬垫。常用的衬垫有棉纸、棉垫、棉花等。3、石膏绷带操作步骤一、外固定（续）4、石膏固定后注意事项（1）在石膏未干以前搬动病人，注意勿使石膏折断或变形。（2）抬高患肢，注意有无受压症状。（3）手术后及有伤口患者，如发现石膏被血或脓液浸透，应及时处理。（4）注意保持石膏清洁，勿使尿、便等浸湿污染。（5）如因肿胀消退使石膏松动者，应立即更换。一、外固定（续）（三）牵引疗法牵引疗法是通过牵引装置，利用悬垂之重量为牵引力，身体重量为反牵引力，达到缓解肌肉紧张和强烈收缩，整复骨折、脱位，预防和矫正软组织挛缩，以及对某些疾病术前组织松解和术后制动的一种治疗方法。牵引疗法有皮牵引、骨牵引及布托牵引