一例乳腺癌术后双靶治疗的患者的护理

一例乳腺癌术后双靶治疗患者的护理普外甲乳张琪通常乳腺癌的治疗是以手术、化疗、内分泌治疗和放射治疗相结合的综合治疗，经过长期的医学实践，以上四种治疗方法取得了稳定、可靠的疗效，但随着时间的推移，作为传统治疗手段其在发展中遇到了瓶颈，很难再进一步提高疗效，且毒副作用明显，已经不能满足乳腺癌患者越来越高的要求。乳腺癌与靶向治疗分子靶向治疗在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内以后只会特异性地选择与这些致癌位点相结合并发生作用，导致肿瘤细胞特异性死亡，而不会殃及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。靶向治疗的概念•以肿瘤组织或细胞所具有的特异性分子为靶点•特异性阻断该靶点的生物学功能•在分子水平逆转肿瘤细胞的恶行生物学行为•从而达到抑制肿瘤生长甚至肿瘤消退的目的分子靶向药物与传统化疗药物的对比传统化疗药物分子靶向药物作用靶点DNA.RNA或蛋白质特定蛋白分子，核苷酸片断选择特异性差强治疗效果差别很大效果明显不良反应消化道和造血系统少有，但独特反应HER2的致癌基因与乳腺癌在乳腺癌的发病因素中，HER2的致癌基因起了主要的作用，近三分之一的乳腺癌患者存在着HER2基因的过度表达，该基因的扩增目前已成为临床医学上评估乳腺癌恶性程度、乳腺癌患者术后复发及预后风险的重要指标。Her2已被公认为是乳腺癌肿瘤标记物检测中的一个金标准。Her2基因的结构和功能•Her2基因Her2基因位于人17号染色体长臂的2区1(17q21)的跨膜糖蛋白,是人表皮生长因子受体家族第2号成员。该家族还包括Her1Her3和Her4三个受体成员,它们由胞外区,跨膜区和胞内区构成。Her2受体胞内区有酪氨酸蛋白激酶活性,主要调控细胞增生、转化和凋亡。Her2诱发肿瘤的机制Her2蛋白介导细胞的生长和分裂。在Her2阳性的乳腺癌细胞内，Her2基因大量扩增，导致Her2蛋白10倍到100倍的过表达，从而引起细胞分裂失控，侵润性生长。Her2原癌基因介导的主要信号通路Her2原癌基因介导的主要信号通路包括:丝裂原活化蛋白激酶通路,磷脂酰肌醇-3-激酶通路等。Her2通过这些信号转导通路使细胞增殖周期短,恶性表现增强以及抗凋亡。Her2基因的检测•实验室测定Her2状态的最常用的检测手段免疫组化(IHC)荧光原位杂交(FISH)针对Her2的靶向治疗•Her2基因位于细胞表面，易被抗体接近——Her2基因一个靶点。•曲妥珠单抗第一个针对HER2基因的靶向治疗药物，临床应用14年，被证明是一个有效的药物。•帕妥珠单抗作为阳性早期乳腺系统治疗方案的一部分已被中国及国际多个乳腺癌治疗指南及专家共识所推荐。•帕捷特与赫赛汀联合+化疗，用于Her2阳性的局部晚期，炎性或早期乳腺癌患者（直径＞2cm或淋巴结阳性）的新辅助治疗，能让40-60%的Her2阳性早期乳腺癌患者术前实现病理学完全缓解（pCR)[1]。•临床试验CLEOPATRA研究显示，帕捷特联合赫赛汀用于一线治疗Her2阳性晚期乳腺癌，可以使患者中位总生存期（OS）提高到近5年[2]，充分证实双靶治疗是Her2阳性乳腺癌全程管理的标准方案。•[1]2018SABS,ShaoZ.etal.P6-17-17AnnalsofOncology24:2278-2284,2013•[2]PertuzumabplusTrastuzumabplusDocetsxelforMetastaticBreastCancer.NEnglJMed2012;366:109-119赫赛汀联合帕捷特作用机制•曲妥珠单抗可与HER2受体胞外结构域IV区域结合阻断HER2。•帕妥珠单抗主要与HER2受体胞外结构域II区结合，同时阻断HER2/HER3异源二聚化产生的信号通路。双靶药适应症•赫赛汀：•IHC检查结果为Her2(++～+++)•或FISH检查结果为(+)•帕捷特：•IHC检查结果为Her2（+++）•或ISH比值≥2.0用药指导药物赫赛汀（440mg/瓶）帕捷特(420mg/瓶)使用方法化疗后首剂为按体重8mg/kg，静脉输注90min,此后每3周一次，剂量为体重计6mg/kg，静脉输注30-90min。首剂840mg,静脉输注60min，此后每3周给药一次，给药剂量为420mg，输注时间30-60min。建议用药后观察30-60min。联合用药，3周一次，持续用药一年，最多18个周期或至疾病复发或发生耐受毒性不良反应发热.恶心.呕吐.输注反应.便秘.腹泻.感染咳嗽加重.头痛.乏力.呼吸困难.皮疹中性粒细胞减少症.贫血.肌痛.失眠腹泻.脱发.恶心.呕吐.疲劳.中性粒细胞渐少症.发热性中性粒细胞减少症毒性心肌毒性，输液反应：肺毒性（输注过程或24小时），胚胎毒性胚胎毒性，左心室功能不全，超敏反应或过敏反应需停药反应充血性心力衰竭.左心室功能明显下降.严重输注反应.肺毒性暂无数据注意事项1.给药先于紫杉醇2.完成完整蒽环类后才能联合给药保存方法2-8°避光冷藏，勿冷冻，勿摇动，无菌配置28天内有效2-8°避光冷藏，勿冷冻，勿摇动严禁用5%葡萄糖注射液配制（导致蛋白变性），现配现用,不可与其它药混合或稀释。病例介绍•患者王某某，女，50岁，患者于2019年8月22日在我院行根治性性乳房切除术，2019年8月31日免疫组化检查报告：右乳肿瘤细胞：ER(-),PR（-）HER2(3+),ki67(10%),p53(+/-)，E-cadhein(2+),P120(3+),gata3(+),P63(-),SMMHC(-),结合HE切片，为乳腺高级别导管内癌，局部为乳腺浸润性导管癌。术后完成TCH*6方案化疗，2020年02月15日入院行双靶治疗。•既往史：高血压病史数年，自服拜新同及奥美沙坦，血压控制良好;•手术史:胆囊切除手术10余年;右乳房切除术+前哨淋巴结活检术4月•过敏史：青霉素评分：跌倒坠床风险评分1分，Braden评分23分，Caprini4分护理问题：1.潜在并发症（输液港）：导管相关性感染,药液外渗,导管断裂，港体翻转，导管阻塞2.无损钢针滑脱的可能3.潜在并发症（药物反应）：呼吸困难，输液反应，过敏反应，皮疹，胃肠道反应，心肌损伤4.潜在并发症：受伤的危险，深静脉学栓形成护理措施1.潜在并发症（输液港）：导管相关性感染,药液外渗,导管断裂，港体翻转，导管阻塞（2-15）护理目标：未发生输液港并发症或发生得到合理处理护理措施：1.患者入院时护士仔细检查输液港港体及周围皮肤情况，观察有无皮肤红肿及港体翻转的情况。2.严格无菌技术下完成输液港插针及输液，严格按照无菌原则配置输液溶液。3.插针过程中及输液前后检查导管有无阻塞，严格正压冲管及严禁使用10ml以下注射器冲管，输液毕近皮肤端夹闭导管。4.输液过程中严密观察输液港穿刺点周围皮肤有无红肿渗血渗液情况。护理评价：患者住院期间未发生输液港并发症。（2-18）护理措施•2.无损钢针滑脱的可能（2-15）•护理目标：住院用药期间无意外拔针情况•护理措施：•1.严格无菌原则下，按输液港维护质量标准插针及黏贴贴膜。•2.向患者交代带管注意事项。•3.输液前检查无损钢针的外观。•4.加强交接班，每班检查无损钢针留置情况。•5.输液贴膜卷边及时更换。•护理评价：患者出院，拔除输液钢针。（2-18）护理措施•3.潜在并发症（药物反应）：呼吸困难，输液反应，过敏反应，皮疹，胃肠道反应，心肌损伤（2-16）•护理目标：患者发生药物不良反应及时得到处理护理措施：1.患者入院检查心电图检查有无异常，必要时遵医嘱予心超检查，严格遵循用药指证。2.双靶药物治疗前严格遵医嘱予抗过敏药物使用。3.双靶治疗期间予患者心电监护，严密监测生命体征，如患者出现血压及氧饱和度下降，呼吸困难，立即停止继续输注并汇报医生进行对症处理，输液后24小时严密观察患者有无呼吸困难等肺毒性症状。4.密切观察有无皮疹等过敏反应，遵医嘱对症处理，指导患者穿着宽松衣物，勿使用碱性肥皂及沐浴液，勿搔抓皮肤，以防感染。5.观察患者有无恶心呕吐腹泻等胃肠道反应，遵医嘱对症护理。6.指导患者定期进行心功能检查。护理评价：患者本次住院用药期间未发生药物不良反应。（2-18）护理措施•4.潜在并发症：受伤的危险，深静脉学栓形成（2-15）•护理目标：患者住院期间无意外跌倒，无深静脉血栓形成•护理措施•1.向患者及家属宣教跌倒坠床的风险因素及相关注意事项。•2.亚华系统及床头牌机添加防跌倒标识，护士加强交接班。•3.指导患者卧床期间锻炼床上踝泵运动，多饮水，勤下床活动，预防静脉血栓形成。•4.定期反问式了解患者相关注意事项掌握情况。•护理评价：患者住院期间未发生相关并发症（2-18）