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设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地址:联系人:联系方式:申请核定项目类别:名称:选址:所有制形式:经营性质:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:-1-提交文件目录:1、2、3、4、设置单位(人):(章)年月日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。-2--3-设置医疗机构审核意见表名称:选址:床位(牙椅):服务对象:服务方式:所有制形式:经营性质:诊疗科目:法定代表人(主要负责人):备注:-4-县区卫生计生部门意见(章)签字:年月日初审部门意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日主任核批签字:年月日
本文标题:设置医疗机构申请书
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