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健康体检表姓名:编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年人认知功能*1粗筛阴性□2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分□老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类职业暴露情况1无2有(具体职业从业时间年)毒物种类化学品防护措施1无2有毒物防护措施1无2有射线防护措施1无2有□□□□脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼(矫正视力:左眼右眼)听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺桶状胸:1否2是□呼吸音:1正常2异常□罗音:1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律:1齐2不齐3绝对不齐杂音:1无2有□□腹部压痛:1无2有包块:1无2有肝大:1无2有脾大:1无2有移动性浊音:1无2有□□□□□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□妇科外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其它_________________mmol/L或___________________mg/dL空腹血糖*辅助检查辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*肾功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L糖化血红蛋白血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制:□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6建议接种疫苗7其他重性精神疾病患者随访服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外出10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失睡眠情况1良好2一般3较差饮食情况个个生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定是否转诊1否2是原因:机构及科室用药情况药物1:用法:每日(月)次每次剂量mg药物2:用法:每日(月)次每次剂量mg药物3:用法:每日(月)次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□下次随访日期年月日随访医生签名重性精神疾病患者个人信息补充表姓名:编号□□-□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村(居)委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观9无故外出10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既住治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊断确诊医院确认日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□填表日期年月日医生签字高血压患者随访服务记录表姓名:编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7出血不止8肢发麻9水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它:其它:其它:其它:体征血压(mmHg)体重////体质指数心率////其他生活方式指导日吸烟量(支)////日饮酒量(两)////运动次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次摄盐情况(克/天)///心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它名称用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名:编号□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它:其它:其它:其它:体征血压(mmHg)体重////体质指数足背动脉搏动1示触及2触及□1示触及2触及□1示触及2触及□1示触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量(支)////日饮酒量(两)////运动次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次次/周分钟次摄盐情况(克/天)///心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mol/Lmol/Lmol/L其它检查*糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日糖化血红蛋白%检查日期:月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药物名称1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药情况药物名称2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它名称用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名:编号□□-□□□□□填表日期年月日填表孕周周周丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神病症史3其他□/□/□妇科手术史1无2有孕产史1流产2死胎3死产4亲生儿死亡身高cm体重mg体质指数血压/mmHg听诊心脏:1未见异常□肺部:1未见异常□妇科检查外阴:1未见异常□阴道:1未见异常□宫颈:1未见异常□子宫:1未见异常□附件:1未见异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿铜体尿潜血其它肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮μmol/L血钾浓度μmol/L血钠浓度μmol/L阴道分泌物*1未常见2滴虫3霉菌4其它□/□/□梅毒血清学试验*1阴性2阳性□HIV抗体检测*1阴性2阳性□总体评估1未见异常2异常□转诊1无2有原因:机构及科室:下次随访日期年月日随访医生签名第2~5次产前随访服务记录表姓名:编号□□-□□□□□项
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