肺结核幻灯课件

肺结核东莞东华医院呼吸内科郑德清结核病流行病学全球疫情：20亿曾感染。流行状况和经济发展水平相关。结核病高负担国家。我国疫情。三高：高感染率、高患病率、高耐药率两多：死亡人数多、中青年患病多两低：患病率逐年递降率低、实施DOTS率低一大：地区患病差异率大病原菌：结核分枝杆菌特征：1：多形性：典型、Y形、V形、圆形、棒状、T形、丝状等。2：抗酸性：耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用。3：生长缓慢：增代时间位14-20小时。培养时间为2-8周。4：抵抗力强：耐受干燥、寒冷、酸硷能力强。5：菌体结构复杂：类脂质：其中的蜡质与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生、结核变态反应有关。蛋白质：结核菌素的主要成分，诱发皮肤的变态。多糖类：与血清反应等免疫应答有关。结核病在人群中的传播传染源：主要是继发性肺结核患者。痰菌浓度决定传染性大小。直接涂片阳性菌多。传播途径：呼吸道传播。带菌飞沫是最重要途径。易感人群：影响人群易感因素有机体自然抵抗力（营养、住房拥挤、心理状态、疲劳、HIV感染、年龄、免疫抑制剂等）、获得性特异性抵抗力（自然及人工感染结核分枝杆菌）。影响传染性的因素：传染性的大小取决于患者排出结核菌量的多少，空间含结核分枝杆菌微滴密度、通风情况、接触密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。化学治疗对结核病传染性的影响：化学治疗前涂阳细菌负荷为106-107/ml，两周后减少到5%，4周减少到0.25%，而且结核菌的活力也丧失。结核病的发生与发展1：原发感染。首次接触感染与否的决定因素：细菌毒力及吞噬细胞吞杀能力。原发灶—淋巴管—肺门淋巴结2：结核病免疫和迟发性变态反应。免疫形式：细胞免疫为主。吞噬细胞、淋巴细胞、单核细胞形成结核肉芽肿。T细胞在结核免疫中的作用：KOCH现象：初次感染结核菌与再次感染结核菌所表现出来的不同反应。3：继发性结核。原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中，结核杆菌重新活动而发生的结核病。继发性结核病有明显的临床症状，易出现空洞和排菌，有传染性。涂阳较多。不治预后差。流行病学意义大。病理学（一）基本病理变化：炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行，可以一种变化为主，也可相互转化，取决于细菌毒力大小、感染量、机体抵抗力和变态反应状态。渗出：中性粒细胞浸润，继之巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生：典型的结核结节，直径0.1mm，由淋巴细胞、上皮样细胞、郎罕氏巨细胞、成纤维细胞组成，中间可以见到干酪样坏死。干酪样坏死：镜下干酪样坏死为红染无结构的颗粒状物，含脂质多，肉眼成淡黄色状似奶酪。病理学（二）病理变化的转归不经化学治疗：吸收缓慢，多反复恶化和播散。液化、形成空洞，播散致其他肺组织出现新的结核病灶。化学治疗后：早期渗出病变可完全吸收消失，一些增生病变或较小干酪变也可吸收，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。临床表现1：呼吸系统症状：咳嗽、咳痰。空洞、合并感染及内膜结核咳嗽特点。咯血、胸痛等。2：全身症状：结核中毒症状。3：体征：多寡不一，取决于病变性质和范围。渗出或干酪变范围较大时有实变体征。肺结核诊断（一）诊断依据一A：病史及体征。体征诊断价值有限。病史有一定意义。Ｂ：治疗过程。应记录患者痰排菌情况、用药及时间、复发患者治疗史。肺结核接触史。C：影象学诊断。是诊断肺结核的重要诊断方法，可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影象；判断病变的性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小等。肺结核影象特点是病变多发生在上叶的尖后段及下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚，变化慢，易形成空洞和播散灶。CT特点：清晰显示病灶，并能发现纵隔淋巴结情况及隐蔽病变。肺结核诊断（二）诊断依据二D：痰结核菌的检查。是确诊肺结核的金标准。标本的收集：初诊药查3次以上。清晨痰、夜间痰、随时痰。痰涂片检查：简单快速易行可靠。至少5000-10000/ml细菌可呈阳性结果。培养法：2-8周，大于8周为阴性。药物敏感性鉴定：E：支气管镜检查：支气管结核及淋巴结支气管漏的诊断。F：结核菌素试验。阳性的判断。阳性意义及阴性意义。假阴性情况。肺结核诊断（三）诊断程序：可疑症状患者筛选（对可疑症状者做痰菌及胸片检查）→是否肺结核（胸片有异常阴影者做系统检查，难以断定者两周后复查胸片）→有无活动性（斑片影、空洞、播散等）→是否排菌肺结核诊断（四）结核病分类标准A：原发型肺结核B：血型播散型肺结核C：继发型肺结核D：结核性胸膜炎E：肺外结核肺结核诊断（五）结核病分类标准和诊断要点一Ａ：原发型肺结核：多见于少年儿童，无症状或轻微症状，结素试验强阳性接触史，胸片表现为哑铃形阴影。Ｂ：血型播散型肺结核：多见于婴幼儿、青少年，特别史营养不良、免疫抑制。成人也可发生。中毒症状重，一半以上合并结脑。浅表淋巴结肿大、肝脾大、粟粒皮疹、脑膜刺激征。胸片：急性三均匀粟粒结节影；亚急性慢性则双上肺野中肺野大小密度分布不均匀的粟粒状阴影。肺结核诊断（六）结核病分类标准和诊断要点二Ｃ：继发型肺结核：多发生在成人。渗出、干酪坏死、空洞、播散灶、液化、周围疤痕形成等多种形态并存。好发于上叶尖后段、下叶背段，菌阳较多。浸润型肺结核：渗出、干酪增殖病变表现为小片、斑点阴影。空洞型肺结核：多由干酪变溶解形成洞壁不明显的多个空腔的虫蚀样空洞。多有发热咳嗽咯血等表现，常痰菌阳性结核球：多由干酪样病变吸收周边纤维膜包裹或空洞阻塞愈合而成。80%有卫星病灶。干酪样肺炎：抵抗力下降并受到大量结核杆菌感染的患者多见。胸片显示大叶性密度均匀摩玻璃状阴影。小叶干酪样变胸片呈小叶播散病灶，多发生在双肺中下部。纤维空洞型肺结核：病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，双侧或单侧出现纤维厚壁空洞合广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患肺组织收缩。长期菌阳且耐药。肺结核诊断（七）结核病分类标准和诊断要点三Ｄ：结核性胸膜炎：结核干性胸膜炎，结核渗出性胸膜炎，结核性脓胸。Ｅ：肺外结核肺结核诊断（八）治疗状况记录：初治：尚未开始抗痨治疗的患者；正进行标准化疗方案用药而未满疗程患者；不规则化疗未满１个月的患者。复治：初治失败患者；规则用药满疗程后菌又复阳的患者；不规则化疗超过１个月的患者；慢性排菌者。肺结核的记录方式：按照结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史的程序书写。如：继发性肺结核双上涂（＋），复治。原发型肺结核右中涂（－）。鉴别诊断１：肺炎。主要与继发性肺结核鉴别。起病急、大多有发热咳嗽咳痰，胸片表现密度较淡均匀的片状阴影，抗菌治疗后体温迅速下降，１－２周阴影明显吸收。２：ＣＯＰＤ。慢性咳嗽咳痰，少有咯血。冬季多发，肺功能检查有阻塞性通气功能障碍。胸片特点：透亮度增加，肺纹稀少肋骨平行，膈肌下移等。３：支气管扩张。慢性反复咳嗽咳痰多有大量脓痰，常反复咯血，典型胸片呈卷发样改变，ＣＴ可确诊。４：肺癌。多有长期吸烟史，刺激性干咳，痰中带血、胸痛消瘦等症状，胸片肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化可形成偏心性空洞。痰癌细胞阳性，病理活检意义大。５：肺脓肿。高热、脓臭痰，胸片带有液平的空洞伴有周围浓密的炎性阴影，ＷＢＣ升高。６：纵隔及肺门病变应与原发性肺结核鉴别。７：其他疾病。结核病的治疗（一）１：化疗原则。早期、规律、全程、适量、联合。２：化学治疗的作用：杀菌、防止耐药菌产生、灭菌。３：化疗的生物学机制。４群细菌，Ａ群为快速繁殖，多位于细胞外液化部位；Ｂ群处半静止状态，多位于巨噬细胞内，Ｃ群半静止，可有短暂间歇的繁殖；Ｄ群修面状态，不繁殖，数量少。各种药物的对各群结核菌的作用强度。结核病的治疗（二）耐药性：自然菌群中天然存在少量耐药变异菌。联合用药交叉杀菌可以防止耐药菌发生。不规律用药、中断用药可产生耐药。间歇化疗的理论依据顿服的理论依据结核病的治疗（三）常用抗结核病的药物。ＩＮＨ：早期杀菌最强，细胞内外都杀菌，脑脊液浓度液很高。不良反应：肝损伤。ＲＦＰ：对Ｃ群菌有独特的杀菌作用。与ＩＮＨ联合可显著缩短疗程。不良反应：肝损伤。ＰＺＡ：对巨噬细胞内酸性环境种的Ｂ群菌有独特的杀灭作用。不良反应：高尿酸血症、肝损、关节痛等。ＥＭＢ：抑菌药。不良反应：视神经炎。ＳＭ：对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀菌作用。不良反应：耳毒、肾毒。ＰＡＳ：不良反应胃肠不适，过敏反应，肝损。ＫＭ：听力障碍，眩晕，肾功损害ＣＰＭ：听力障碍，眩晕，肾功损害１３２１ＴＨ胃肠不适，肝损。结核病的治疗（四）统一标准化疗方案。标准统一化疗的意义。初治涂阳肺结核治疗方案：２ＨＲＺＥ／４ＨＲ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３Ｅ３／４Ｈ３Ｒ３复治涂阳肺结核治疗方案：２ＨＲＺＳＥ／４－６ＨＲＥ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３Ｓ３Ｅ３／６Ｈ３Ｒ３Ｅ３初治涂阴肺结核治疗方案：２ＨＲＺ／４ＨＲ或２Ｈ３Ｒ３Ｚ３／４Ｈ３Ｒ３耐药肺结核。产生的原因；减少产生的措施为ＤＯＴＳ；治疗方案：依据药敏结果，选择至少２－３种敏感或从为使用的药物，强化期最少５联，巩固期３联，ＤＯＴＳ实施，痰菌阴转后继续１８－２４个月。结核病的治疗（五）其他治疗咯血：镇静、止血、患侧卧位、防窒息。垂体后叶素使用禁忌症。大咯血的处理。糖皮质激素：结核中毒症状严重患者使用。肺结核外科手术治疗：适应症为合理化疗无效、ＭＤＲ－ＴＢ的厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血保守治疗无效。与肺结核相关的疾病１：ＨＩＶ／ＡＩＤＳ。症状及体征多，ＰＰＤ（－），易耐药，不良反应多，预后差。２：肝炎。２０％出现无症状转氨酶升高。１％发生严重的肝损伤。肝炎严重而结核必须治疗时，用２ＳＨＥ／１０ＨＥ方案。３：糖尿病。必须在控制糖尿病的基础上肺结核的治疗才能有效。化疗原则相同，治疗周期适当延长。４：硅沉着病。Ⅲ期患者肺结核的发生率为５０％。药物预防性治疗时防止发生结核的有效措施：ＩＮＨ３００ｍｇ／ｄ，６－１２月，可减少约７０％的发生。结核病控制策略与措施1：全程督导化疗。定义，意义，重点对象。2：病例报告和转诊。3：病例登记和归口管理。4：卡介苗接种。5：预防性化疗。主要应用于受结核菌感染易发病的高危人群。包括HIV感染者，涂阳肺结核密切接触者，肺部硬结纤维病灶，硅沉着病，DM，长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者，吸毒者，营养不良者，35岁以下结素试验硬结直径大于15毫米者。方法：INH300mg/d，顿服6-8月；儿童为4-8mg/kg。此法可减少发病60-80%。急性粟粒性肺结核亚急性粟粒性肺结核右中下肺叶继发性肺结核右中叶干酪性肺炎左上及右中上浸润型肺结核右上浸润性肺结核右上结核性空洞右下结核球返回镜下结核杆菌1镜下结核杆菌镜下结核杆菌2镜下结核杆菌3镜下结核杆菌返回