心血管疾病一级预防共识

——解读《心血管疾病一级预防中国专家共识》连云港市第一人民医院宋和鉴（一）内容摘要（二）一级预防中国专家共识解读心血管疾病防治战线需前移心血管疾病防治战线需前移一级预防是最有效的疾病防治手段一级预防在国际上越来越受到关注中国专家一级预防共识应运而生2009年中国卫生统计提要心脑血管疾病仍是我国首位死亡原因08年我国疾病死亡病因疾病死亡率构成比（%）50403020100城市农村心脏病脑血管病借鉴西方发达国家疾病防治经验——预防使西方心血管疾病死亡近年显著减少BMJ2009;339:b3513老年人死亡年龄70-79的所有血管疾病死亡年龄35-69的所有血管疾病死亡中年人死亡每千人死亡率，年龄调整每千人死亡率，年龄调整年龄70-79的所有非血管疾病死亡年龄35-69的所有非血管疾病死亡危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大NEnglJMed2007;356:2388-98治疗风险因素其它冠心病死亡减少（%）美国，1968-76新西兰，1974-81新西兰，1978-85美国，1980-90IMPACT苏格兰，1975-94IMPACT新西兰，1982-93IMPACT英格兰和威尔士，1981-2000IMPACT美国，1980-2000IMPACT芬兰，1972-92IMPACT芬兰，1982-97心血管疾病防治从一级预防开始脑卒中发生率冠心病发生率冠心病死亡率83~89%78~85%65~73%70~76%脑卒中死亡率Lancet2003,362:271一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施BMCPublicHealth2007,7:117一级预防更有效降低心血管死亡1985-2000年爱尔兰冠心病死亡减少调查死亡减少人数2000150010005000男性女性二级预防一级预防ACCP8WHO2006和ESC2007ACC/ASA2006ACC/AHA19971997年ACC/AHA第一个《心血管病及中风一级预防指南》2006年ACC/ASA《脑卒中一级预防指南》2006年WHO和2007年ESC《心血管疾病预防指南》均强调了心血管一级预防的重要性2008年ACCP第8版《抗栓和溶栓治疗指南》专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分国际众多指南推荐一级预防心血管疾病一级预防中国专家共识2009年由中国医师协会心血管内科医师分会和《中华内科杂志》共同发起，心血管科、神经科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论。内容摘要（二）一级预防中国专家共识解读（一）心血管疾病防治战线需前移心血管疾病一级预防中国专家共识我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状心血管病危险评估方法动脉功能无创检测在一级预防中的应用心血管疾病一级预防主要措施（生活方式、血脂、血糖、血压、阿司匹林）心血管疾病一级预防的特殊人群（糖尿病、PAD、CKD、高龄、女性、儿童与青少年）心血管疾病一级预防中国专家共识重视风险评估合理应用有效一级预防措施关注特殊人群的一级预防更适合中国人群心血管疾病一级预防中国专家共识——危险因素评估方法Framingham危险评估模型欧洲SCORE危险评估模型WHO提出的WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管病危险评估模型“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可评估（男）年龄评分35—3940---4445---4950---5455---5901234评分（男）收缩压评分＜120120—130---140---160---≥180--201258评分（男)BMI评分＜2424—28≥28012评分（男）总胆固醇评分＜5.2≥5.201评分（男）吸烟评分否是02评分（男）糖尿病评分否是0110年ICVD绝对危险参考标准（男）35—3940---4445---4950---5455---591.01.41.92.63.60.30.40.50.71.0评分（女）收缩压评分＜120120—130---140---160---≥180--201234评分（女）吸烟评分否是0110年ICVD绝对危险参考标准（女）35—3940---4445---4950---5455---590.30.40.60.91.40.10.10.20.30.5重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖有效的心血管疾病一级预防措施规律运动改善生活方式合理膳食戒烟控制体重保持心理平衡女性卒中风险下降55％男性冠心病风险下降27％生活方式干预1.ArchInternMed.2006;166:1403-14092.Circulation2006;114;160-167血糖控制空腹血糖检查OGTT筛查积极干预IGTHbA1c每降低1％心梗发生率下降14％卒中发生率下降12％BMJ2000;321:405-412降压治疗收缩压每下降10mmHg治疗目标值冠心病风险下降＞20％1卒中死亡风险下降30％21.EuropeanHeartJournal(2002)23,286–2932.Lancet;360:1903-12.普通高血压：＜140/90mmHg老年人的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压：＜130/80mmHg24h尿蛋白超过1g时为＜125/75mmHg.调脂治疗低危：TC＜6.22mmol/L，LDL＜4.14mmol/L中危：TC＜5.18mmol/L，LDL＜3.37mmol/L高危：TC＜4.14mmol/L，LDL＜2.60mmol/L冠心病发生风险下降20％LDL-C每降低1mmol/L卒中发生风险下降20％Lancet.2005;366(9493):1267-78.治疗目标值阿司匹林：唯一推荐用于一级预防的抗血小板药物`一级预防二级预防稳定阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷急性期CAD阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷（多种危险因素）（确诊的血栓性疾病）西洛他唑缓解症状阿司匹林一级预防试验美国内科医师健康研究PHS首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%1989199219981998200120052008糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS心梗发生率降低28%高血压最佳治疗研究HOT心血管事件下降15%，心梗下降36%血栓预防试验TPTIHD发病率降低20%一级预防方案PPP心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%女性健康研究WHS首次脑梗死下降24%J-PAD致死性心脑血管事件显著降低美国临床预防措施分级CPBCETotal应用阿司匹林预防（男40岁，女50岁）5510儿童时期免疫5510戒烟5510筛选大肠癌（50岁）448筛选高血压（18岁）538流感疫苗（50岁）448胆固醇筛查和治疗（男35岁，女45岁）527筛选宫颈癌437筛查肥胖325成人糖尿病筛查112阿司匹林是最有效的医学预防措施之一CPB：预防措施的健康获益CE：经济效益PreventativeCare.ANationalProfileonUse.20072009年ATT引发阿司匹林一级预防争议六项研究：BMDPHSTPTHOTPPPWHS总人数：95000平均低危患者患者年：660000患者/年事件数：3554严重的血管事件平均十年心血管疾病风险：5.1%2009ATT阿司匹林一级预防荟萃分析显示出了阿司匹林的获益23％12％非致死性心肌梗死下降23％。严重的血管事件下降12％。ATTCollaboration.Lancet2009,373:1849-18602003年阿司匹林一级预防荟萃分析结果非致死性心肌梗死下降32％。包括BDMPHSHOTPPPTPT五项研究32％15％严重的血管事件下降15％。为何2003年荟萃分析结果优于2009ATT结果？过低的十年心血管风险将获益降低2003年荟萃分析了，BDT、PHS、HOT、PPP、TPT入组患者10年心血管风险均超过10%WHS病例数近40000例,均为女性，占分析病例总数近一半;WHS正好观察10年左右,其安慰剂组事件发生率仅2.61%;2009年荟萃分析增加了WHS后，平均十年心血管风险降低到了5.1%5.1%10%阿司匹林一级预防增加出血性卒中为统计学临界值（P＝0.05）出血性卒中增加绝对值低每千人年仅增加0.04ATT荟萃分析显示阿司匹林不增加消化道及颅外出血的风险阿司匹林：安慰剂9：202009ATT荟萃分析显示即使十年心血管风险仅为5.1%的低危患者阿司匹林仍可显著获益ATTCollaboration.Lancet2009,373:1849-1860阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍AAA研究（AspirinforAsymptomaticAtherosclerosistrial）一项随访8.2年的双盲随机临床研究(RCT)，入选3350例英国人，随机分为阿司匹林100mg/d组和安慰剂组，ABI≤0.95且无动脉硬化症状，两组基本特点相似，平均ABI0.86,SBP147mmHg,总胆固醇6.2mmol/l,吸烟率33%。FowkesG.ESC2009Congress;August30,2009;BarcelonaEndpointAspirin(n=1675),n(%)Placebo(n=1675),n(%)Fatalcoronaryevent28(1.7)18(1.1)Fatalstroke7(0.4)12(0.7)Nonfatalcoronaryevent62(3.7)68(4.1)Nonfatalstroke37(2.2)38(2.3)Coronaryrevascularization24(1.4)20(1.2)PeripheralrevascularizationHR1.0295%CI0.76-3623(1.4)20(1.2)Primaryend-pointresultsforaspirinvsplaceboFowkesG.ESC2009Congress;August30,2009;Barcelona,Spain.AdverseeventAspirin(n=1675),Placebo(n=1675),Majorhemorrhagen(%)34(2.0)n(%)20(1.2)GastrointestinalulcerHR1.2695%CI0.62-2.6514(0.8)8(0.5)）AdverseeventswithaspirinvsplaceboFowkesG.ESC2009Congress;August30,2009;Barcelona,Spain.AAA结果准确性值得商榷AAA同期评述指出：样本量仅3000余例可能偏小，至少应该足以显示出12%（2009ATT荟萃分析）差别的样本量方可达到检验力度（AAA试验的RR为1.03）；试验的患者依从性较差，仅60%按医嘱服药，40%患者在研究过程中未能按处方要求服用阿司匹林。ABI指数与动脉僵硬度及动脉粥样硬化均相关，是否能作为一级预防的风险评估标准尚需更多证据。AAA与2009ATT荟萃分析结果合并后并未显示出对一级预防获益的影响研究阿司匹林组事件数/总人数对照组阿司匹林与对照组RRCI一级预防(A)6项一级预防研究1671/485701883/48596(0.51%pa)(0.57%pa)(B)AAA158/1675155/1675(1.15%pa)(1.13%pa)(C)合计(A)＋(B)1829/502452038/50271(0.53%pa)(0.59%pa)二级预防(D)16项二级预防研究1505/90961801/9153(6.69%pa)(8.19%pa)0.50.7511.52阿司匹林有利对照组有利0.88(0.82-0.94)1.02(0.76-1.36)0.8