多胎妊娠

多胎妊娠大头医生编辑整理英文名称multiplegestation别名multifetation；multiplefetation；multiplepregnancy；pluralpregnancy；polycyesis；三胎及三胎以上妊娠类别产科/病理妊娠/多胎妊娠ICD号O30.8概述多胎妊娠(multiplegestation)系指一次妊娠宫腔内同时有两个或者两个以上的胎儿，但是不包括输卵管多胎妊娠或子宫输卵管复合妊娠。人类的多胎妊娠中以双胎最多见，三胎少见，四胎及四胎以上罕见。多胎妊娠虽然是生理现象，但是多胎妊娠并发症与死亡率均高于单胎妊娠，双胎新生儿严重残疾的危险升高2倍，三胎则升高3倍，故多胎妊娠属于高危妊娠的范畴，临床应加倍重视。自药物诱导排卵及试管内受精(IVF)开展以来，三胎及三胎以上妊娠目前受到广泛关注。概述本节主要介绍三胎及三胎以上妊娠的诊疗及处理情况。流行病学流行病学这种倾向已遍及发达国家及正在开展辅助生殖技术的发展中国家。不孕症用药所致的三胎、四胎以上的孕妇中，曾用氯米芬(克罗米芬)者各为65.04%及42.82%，曾用人绝经后促性腺激素(HMG)者各为48.45%及92.85%，可见HMG在形成四胎及四胎以上的妊娠作用之强。临床表现1.临床表现及病史有使用促排卵药物史、多胎家族史，在妊娠早期早孕反应发生早、重，在中期易发生下肢水肿和妊高征。由于腹部增大，压迫膈肌，心脏位置移位等，造成呼吸困难。2.腹部检查子宫增大超过胎龄，触及多个胎体及胎极，有多个胎心音。多胎妊娠的妇女发生贫血、妊娠高血压综合征(妊高征)、子痫、低置胎盘的几率要高于单胎妊娠的妇女，与之有关的临床表现都可以发生。并发症三胎及三胎以上妊娠的产科并发症较单胎明显增多，先兆流产、胎膜早破、早产、贫血、妊高征、先兆子痫、HELL综合征、肺水肿、肺栓塞、急性脂肪肝、胎儿发育受限、低出生体重儿、胎儿及新生儿死亡率均增多。在多胎妊娠中，早产是新生儿死亡的最重要原因。1.早产三胎妊娠早产发生率87.8%，四胎妊娠早产发生率100%，而早产目前仍是多胎妊娠新生儿死亡的首要原因。应在孕期注意卧床休息、保胎及增加胎肺的成熟度。并发症实验室检查血清甲胎蛋白(αFP)测定亦有助于多胎的诊断。Macfarlane的多胎资料表明血清αFP在双胎中明显升高者仅占29.3%，三胎为44.8%，四胎及四胎以上则达80%。因此孕妇血清αFP的筛查有助于发现多胎。其他辅助检查B超检查，超声检查是早期诊断多胎妊娠最得力工具，可以在孕6周前后做出诊断，对于减少并发症、改善预后有重要的意义。彩色多普勒可以及时发现异常的动静脉吻合(TTTS)，除外胎儿畸形，B超还可以确定胎方位决定分娩方式。B超是诊断三胎或三胎以上妊娠的有力工具。Daw(1987)认为18～20孕周是诊断多胎较为合适的时间。B超对三胎及四胎诊断的正确率分别达到70%及65%左右，随孕周的增加，诊断准确率也上升。诊断近年来B超检查的发展，使双胎的确诊率大大提高并可早期诊断。1.病史家族中有多胎史，用过促排卵药物等，应注意有无双胎的可能。2.体征(1)母亲体重过度增加，不能以肥胖和水肿来解释。(2)宫底高度大于实际妊娠月份(＞4cm)。(3)腹部触诊可以触及多个小的胎体。(4)同时记录到两个不同的胎心，两个胎心率之间相差10min(10bpm)。(5)娩出一个胎儿后宫底仍可以触及一个或者多个胎儿。治疗近年来，随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的进一步深化，多胎妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。处理原则：①避免或减少促排卵药物应用，降低多胎妊娠发生率；②尽早确诊多胎妊娠，必要时行减胎术；③确定双胎类型，如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测，一旦发生双胎输血综合征及早处理；④做好监护工作，减少并发症发生；⑤了解胎儿生长发育情况；⑥避免或者推迟早产的发生；⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位，选择最佳的分娩方式；⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。治疗1.孕期处理(1)治疗妊娠剧吐：多胎妊娠早孕反应发生早而且严重，可能与患者血液中HCG水平明显升高有关，部分患者因妊娠剧吐出现血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质紊乱、酮症酸中毒，甚至造成肝功能受损、消化道出血，因此在孕早期，应该解除孕妇思想顾虑，给予心理辅导，鼓励少吃多餐，进食高蛋白高维生素饮食，一旦发生异常，及时纠正。(2)防治流产：多胎妊娠的流产率比单胎妊娠高2～3倍，孕6～7周时经超声波诊断为双胎妊娠病例中约20%在孕14周前流产，这可能与宫腔容积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。治疗对孕早期妇女嘱其保持大便通畅，增加休息时间，减少性生活。(3)防治妊高征：多胎妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧，当合并羊水过多时，加重胎盘缺血，容易发生妊高征。与单胎妊娠相比，发生率明显升高，发病时间提前，病情加重，胎盘早剥、肺水肿、心衰也多见。Sibai等研究发现与单胎妊娠相比，多胎妊娠HELLP综合征发生率显著升高，而且早产、低体重儿、胎盘早剥及剖宫产率增加，围生儿预后不良。治疗由于多胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大，因此预防措施尤为重要：①明确多胎妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平均动脉压；②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，预防妊高征发生；③补充钙剂可以降低妊高征的发生率。钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性；④每天口服熟大黄。多胎妊娠妊高妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。治疗(4)防治贫血：由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质，易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，而且多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%～60%，血液稀释更易发生贫血，使胎儿生长受限，孕妇易并发贫血性心脏病。多胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素，增加蛋白质摄入，贫血严重者应予输血治疗。(5)防治早产：早产是多胎妊娠最主要的并发症，由于子宫过大，且孕24周以后子宫增长过快，容易引起子宫频繁收缩而发生早产。治疗Kiely报道不同孕周单胎妊娠及多胎妊娠早早产率，见表4。杜鹃等报道95.7%的三胎妊娠胎儿在36周前分娩，平均分娩孕周数为(34.0±1.6)周。预测早产的方法：①B超检测宫颈长度。Hassan等报道孕32周前宫颈长度≤1.5cm时发生早产的危险为50%。Goldenberg等则认为动态观察宫颈长度及胎儿纤维结合素浓度可以更准确的预测早产；②检测孕妇血清AFP、碱性磷酸酶及粒细胞集落刺激因子作为一组生化指标，或者将其与宫颈黏液胎儿纤维结合素及宫颈长度结合起来，对于预测早产具有更高的价值。治疗早产的防治：①卧床休息是预防早产十分重要的方法，休息可以增加子宫的血流灌注量并减少对子宫的压力。多胎妊娠孕妇在孕24周后减少活动，孕29周前可以在家中休息，孕30～35周住院预防早产，减少并发症，孕35周以后出院待产。给予沙丁胺醇2.4～4.8mg口服，3次/d，使子宫胎盘血流灌注通畅。②出现早产症状时应住院绝对卧床休息，适当应用镇静药，静脉滴注硫酸镁，1～2g/h，直至宫缩缓解。③近年来研究发现，利托君(羟苄羟麻黄碱)治疗早产效果更佳。治疗利托君(羟苄羟麻黄碱)是β2受体激动药，能有效地抑制子宫收缩。用法：利托君(羟苄羟麻黄碱)100mg＋5%葡萄糖液500ml静滴，根据症状调节滴速直至宫缩缓解，然后维持静脉点滴12h，后改口服片剂维持。该药物可以使母体及胎儿心率加快，另外利托君(羟苄羟麻黄碱)与肾上腺皮质激素合用时可以引起母亲肺水肿，因此，使用过程中需要密切监测患者症状及胎心率。④当早产不可避免时，给予地塞米松10mg，1次/d连用3天，促胎肺成熟，减少新生儿RDS的发生。治疗Vayssiere等研究发现，常规剂量对于多胎妊娠不足，但是在临床试验确定多胎妊娠激素用量之前，目前仍按照单胎妊娠激素治疗的用量。(6)妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)：ICP是妊娠晚期出现的并发症，表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高，有时合并肝功能异常。多胎妊娠孕妇ICP患者病情重，出现症状早，37周前容易发生死胎、早产。因为并发ICP时围生儿死亡率高，故多认为轻型患者孕37周时引产，有黄疸者在达到孕35周即可促胎肺成熟引产。治疗(7)前置胎盘：多胎妊娠合并前置胎盘者约占1.5%，高于单胎妊娠，其原因可能与经产妇子宫内膜病变及受精卵发育迟缓有关。另外，多胎胎盘面积较大，胎盘在先露部位以下，易发生胎先露异常，危及母婴安全。多胎妊娠合并前置胎盘者应注意卧床休息，有出血者住院治疗，估计胎儿可以成活，应行剖宫产术终止妊娠。(8)胎儿生长受限：是多胎妊娠胎儿常见的并发症，与单胎妊娠相比，多胎妊娠胎儿从中期妊娠开始生长有逐渐减缓的趋势。治疗胎儿生长受限在双胎妊娠中占40%，三胎中占95%，四胎及四胎以上几乎100%均为胎儿生长受限，单卵双胎中更为明显，双胎输血综合征患儿体重差异显著。给予氧气吸入及液体疗法，嘱孕妇左侧卧位，改善胎盘循环，注意补充营养。(9)羊水过多：多胎妊娠合并羊水过多的发生率约12%，随着胎儿数增加而增加。而单胎妊娠不足1%。羊水过多常见于单卵双胎，由于双胎盘间存在血管交通支，一胎儿可能成为献血儿，胎儿表现为贫血、生长受限、羊水生成减少，有时因羊水过少似“贴附儿”，而受血儿体内血量和液体负荷过重，代偿性尿量生成增加，胎儿体液增多，可以出现羊水过多。治疗孕妇因子宫张力过大宫底明显升高，腹部压迫症状重而出现呼吸困难。羊水过多时可以经腹反复抽出羊水来减轻压迫症状，延长孕周。(10)多胎之一胎死宫内及双胎之一死亡：见双胎之一宫内死亡的处理。(11)胎儿监护：多胎妊娠孕妇较难区分是哪一个胎儿胎动减少或者消失，所以很难利用胎动计数自我监护。利用胎心监护仪可以准确地分别反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等，而多胎妊娠目前尚缺乏同步监护的仪器。多普勒测定脐动脉血流阻力可以间接反映胎盘血管阻力大小，能较早提示胎儿宫内缺氧，如果孕30周后S/D值＞3，表示胎盘阻力异常，有胎儿生长受限及胎儿窘迫可能。治疗(12)由于多胎妊娠母儿并发症较多：目前认为对于三胎及三胎以上的妊娠应在早期诊断后行选择性减胎术。Evens等总结402例选择性减胎术的资料，显示实施减胎术的流产率分别为：孕9～12周占5.4%，孕13～18周占8.7%，孕19～24周占6.8%，≥25周为9.1%，差异无显著性，但是孕早期行经阴道的减胎术效果最佳。选择所减灭胎囊的原则：①有利于操作的胎囊；②胎体最小的胎囊；③靠近宫颈的胎囊。目前认为，选择性减胎术是多胎妊娠的一种安全有效的补救措施，虽然减胎术后有6%～22%发生流产，但是不会致胎儿畸形，不影响胎儿发育，而且术后可以减少多胎妊娠的并发症，值得推广。治疗2.分娩期处理(1)分娩时机的选择：多胎妊娠母儿并发症多，因此应该慎重选择分娩时机，既要考虑到母体有无并发症，又要防止过早终止妊娠造成医源性早产。已经确诊为多胎妊娠，首先要核实孕周，其次规范产前检查了解胎儿及孕妇健康情况，B超检查识别双胎类型，除外胎儿畸形，如对称性连体畸形，妊娠晚期即使行毁胎术，阴道分娩也有困难，故宜早期发现，早期处理。①孕周：双胎妊娠孕37周后，随着孕周增加胎盘功能下降，因此可以认为孕37周即为预产期。治疗由于三胎以上妊娠孕34周后胎儿生长受限显著增多，故三胎、四胎妊娠孕34周应及时终止妊娠。万波等调查分析319例多胎妊娠及42426例单胎妊娠围生儿状况，认为至34周后在促胎肺成熟的基础上放宽剖宫产指征，有利于改善多胎妊娠的围生儿状况及预后。②胎儿状况：双胎胎儿胎动在孕27周达高峰，一旦胎动减少即应警惕。另外，无激惹试验、生物物理评分及超声多普勒血流速测定均可以预测胎儿情况。③母亲并发症严重，不允许继续妊娠者。治疗④近预产期胎盘功能不良者。(2)分娩方式的选择：分娩方式，在三胎中，产程未开始已计划做选择性剖宫产者约为10%，任其临产者为64.3%，其中9.4%曾经