第四讲肺炎喘嗽

1第四节肺炎喘嗽肺炎喘嗽2肺炎是儿科的一种常见疾病世界卫生组织（WHO）的统计数据表明小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数的1/3~1/4中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%~56.2%,是小儿死亡的第一位原因发病率(Incidence)3【目的要求】了解肺炎喘嗽的概念和发病情况。熟悉肺炎喘嗽的诊断要点。掌握肺炎喘嗽的病因病机，常证与变证的辨证论治。4【概述】一、定义：肺炎喘嗽是以热邪炽盛，闭阻于肺为基本病机，以发热、咳嗽、气喘、鼻煽为主要临床特征的病证。5二、命名：1、其病名首见于清•谢玉琼《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高第五十一》；其在叙述麻疹时指出：若出现“喘而无涕，兼之鼻煽”，称为“肺炎喘嗽”“气促之症，多缘肺热不清所致…….”其名之源：早在元代·朱丹溪《幼科全书》中即有“胸高、气促肺家炎”的描述。意思可以说“热甚为火，火之极为炎”，“胸高、气促”即喘的征象。62、别称：“喘嗽”、“喘咳”、“喘憋”、“喘证”、“喘疾”、“喘鸣”、“肺胀”、“马脾风”“肺风”、“肺痹”、“上气”《医宗金鉴.幼科心法》“暴喘俗称马脾风，胸高胀满胁作坑，鼻窍煽动神闷烦，五虎一捻服最灵。”7【概述】三、发病情况：1、年龄：婴幼儿。2、季节：冬春多见。3、病情：轻重相差悬殊。轻者，病情轻，经过短，预后佳；重者，病情重，危害大，死亡率较高。8【概述】4、预后：（1）若能早期、及时治疗，预后良好。（2）病情较重，或失治误治，可发生心阳虚衰和内陷厥阴的变证，甚至死亡。（3）年龄幼小，体质虚弱，常反复发作，迁延难愈。9【概述】四、范围：相当于现代医学小儿肺炎病理及X线表现分类病因分类病程分类病情分类住院48小时前、后发生的肺炎10【概述】（一）病理分类及X线表现分类：1、小叶性肺炎（支气管肺炎）2、大叶性肺炎3、间质性肺炎4、毛细支气管炎11【概述】（二）病因分类1、细菌性肺炎（3）厌氧菌（1）葡萄球菌（2）肺炎球菌（4）军团菌肺泡炎症为主12【概述】2、病毒性肺炎（1）呼吸道合胞病毒（2）腺病毒3、7、11、21型（3）流感病毒A（4）副流感病毒1、2、3（5）麻疹病毒（6）肠病毒（7）巨细胞病毒间质受累为主13【概述】3、支原体肺炎4、衣原体肺炎5、真茵性肺炎6、原虫性肺炎14【概述】7、非感染因素引起的肺炎吸入性肺炎坠积性肺炎嗜酸细胞性肺炎15【概述】（三）病程分类1、急性肺炎：病程＜1月者。2、迁延性肺炎：病程在1—3个月者。3、慢性肺炎：病程＞3月者。16【概述】（四）病情分类1、轻症:呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。2、重症:除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。（五）住院48小时前、后发生的肺炎1、社区获得性肺炎2、院内获得性肺炎17中医病因病机外因责之于感受外邪，或由其他疾病传变而来。内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。18【病因病机示意图】外邪闭肺风寒闭肺肺气失宣风热闭肺感受外邪口鼻肺气闭阻邪郁化火热邪闭肺煎津成痰热痰闭肺余邪未尽肺胃阴虚正虚邪恋肺脾气虚肺炎喘嗽肺19变证邪恋正虚影响肺朝百脉气机不利气滞血瘀心血运行不畅心失所养心气不足心阳不运心阳虚衰肺炎合并心衰热邪炽盛，内陷心包，昏迷引动肝风抽搐肺炎脑病影响脾胃升降浊气内停大肠之气不通中毒性肠麻痹20【病因病机】总之，肺炎喘嗽有外邪闭肺、热邪（或热痰）闭肺及正虚邪恋等不同阶段，而热邪闭肺则是本证病机传变的中心环节。其病位主要在肺，常累及心、肝、脾。病情进一步发展可见心阳虚衰及邪陷心肝两种变证。21【诊断】一、诊断要点症状1．起病较急，轻者发热、咳嗽，喉间痰多，重者呼吸急促，鼻翼煽动；初生儿、素体气阳不足之小婴儿上述部分症状可不典型。22查体：呼吸、心率、鼻翼煽动、三凹征阳性。2．肺部听诊呼吸音粗糙，可闻及固定细湿啰音，病灶融合，可出现叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。23【诊断】3．X线检查可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片阴影。244、辅助检查（1）外周血检查①血白细胞检查•细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆有中毒颗粒；•病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。②C反应蛋白细菌感染时，血清CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。25（2）病原学检查①细菌培养和涂片②病毒分离③病原特异性抗体检测④细菌或病毒核酸检测⑤支原体、衣原体检查（3）血气分析26（1）循环系统：常见心肌炎和心力衰竭。心力衰竭•①心率突然加快，超过180次／分；•②呼吸突然加快，超过60次／分；•③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；•④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；•⑤肝脏迅速增大；•⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。重症肺炎27（2）神经系统:常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。--中毒性脑病（3）消化系统：常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀等。--中毒性肠麻痹、消化道出血（4）呼吸系统：--呼吸衰竭28【鉴别诊断】（1）急性支气管炎：以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。（2）支气管异物：吸人异物可继发感染引起肺部炎症。根据异物吸人史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。（3）肺结核：婴幼儿活动性肺结核的临床症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核杭体检测、X线胸片随访观察加以鉴别。32脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等.并发症33【诊断】三、诊法提示1．注意患儿年龄。2．注意对发热、咳嗽、喘急、鼻煽等症状、体征轻重程度的询问和观察。3．注意观察患儿神色、呼吸频率及节律、心率、指纹部位、口唇爪甲颜色、囟门状态、肝脏大小等。对小婴儿尤其要注意观察呼吸。4．收集血象、胸部X线检查的资料。34【辨证论治】一、辨证要点1．辨常证、变证2．辨热重、痰重二、治疗原则以宣肺开闭为主35辨证论治证治分类1）常证①风寒郁肺证候恶寒发热，头身痛，无汗，鼻塞流清涕，喷嚏，咳嗽，气喘鼻煽，痰稀白易咯，可见泡沫样痰，或闻喉间痰鸣，咽不红，口不渴，面色淡白，纳呆，小便清，舌淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。治法辛温宣肺，止咳平喘。方药华盖散加减。36辨证论治②风热郁肺证候发热恶风，头痛有汗，鼻流黄涕，咳嗽，气喘，咯黄痰，或闻喉间痰嘶，鼻翼煽动，口渴，便秘，小便黄少，面色红赤，烦躁不安，咽部红肿，舌质红，苔薄黄，脉浮数，指纹浮紫。治法辛凉宣肺，清热化痰。方药银翘散合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。37辨证论治③痰热闭肺证候发热，有汗，咳嗽，咯痰黄稠或喉间痰鸣，气急喘促，鼻翼煽动，声高息涌，胸高胁满，张口抬肩，口唇紫绀，烦躁不安，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。治法清热涤痰，开肺定喘。方药五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。38④毒热闭肺辨证论治证候壮热不退，咳嗽剧烈，痰黄稠难咯或痰中带血，气急喘憋，鼻翼煽动，胸高胁满，张口抬肩，鼻孔干燥，面色红赤，口唇紫绀，涕泪俱无，烦躁不宁，口渴引饮，小便黄少，便秘，舌红少津，舌苔黄燥，脉洪数，指纹紫滞。治法清热解毒，泻肺开闭。方药黄连解毒汤合麻黄杏仁甘草石膏汤加减。39辨证论治⑤阴虚肺热证候病程较长，低热盗汗，干咳无痰，甚至咯痰带血，面色潮红，手足心热，口干欲饮，盗汗，小便黄少，舌质红乏津，舌苔少或花剥，脉细数，指纹淡红。治法养阴清热，润肺止咳。方药沙参麦冬汤加减。40辨证论治⑥肺脾气虚证候久咳无力，痰稀白易咯，气短，低热起伏，面白少华，神疲乏力，自汗，纳差，口不渴，大便溏，易于感冒，舌质淡红，舌体胖嫩，苔薄白，脉细弱无力，指纹淡。治法补肺益气，健脾化痰。方药人参五味子汤加减。41辨证论治（2）变证①心阳虚衰证候面色苍白，唇指紫绀，呼吸浅促、困难，额汗不温，四肢厥冷，虚烦不安或神委淡漠，右胁下出现癥块并渐增大，心悸动数，舌质淡紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹紫滞。治法温补心阳，救逆固脱。方药参附龙牡救逆汤加减。42辨证论治②邪陷厥阴证候壮热不退，口唇紫绀，气促，喉间痰鸣，烦躁不安，谵语狂躁，神识昏迷，口噤项强，角弓反张，四肢抽搐，舌质红绛，脉细数，指纹紫。治法清心开窍，平肝息风。方药羚角钩藤汤加减合牛黄清心丸。43【治疗】西医治疗（1）病因治疗：根据不同病原选择药物。抗生素使用原则①根据病原菌选择敏感药物；②早期治疗；③选用渗入下呼吸道浓度高的药物；④足量、足疗程；⑤重症宜联合用药，经静脉给药。44细菌感染常用抗生素：青霉素类头孢类大环内酯类疗程：普通细菌：1~2周或体温正常后5~7天，或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：3~4周或体温正常后2~3周；肺炎支原体:2~3周;45细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头孢菌素7~10天G-杆菌二、三代头孢菌素1~2周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素3~4周肺炎支原体大环内酯类2~3周抗生素的选用46病毒感染：无特效抗病毒药常用有三氮唑核苷、干扰素控制感染471.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物对症治疗497、糖皮质激素的应用：糖皮质激素可减少炎性渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应症①中毒症状明显；②严重喘憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病；④伴有感染性休克、呼吸衰竭等；⑤胸膜有渗出者。50（4）并存症和并发症的治疗对并存佝偻病、营养不良者，应给予相应疾病的治疗。对并发脓胸、脓气胸者，应及时抽脓、抽气。对年龄小、中毒症状重，或脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者，或张力性气胸都宜考虑胸腔闭式引流。51【预防】（1）积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。（2）加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。（3）预防并发症及继发感染。已患肺炎的婴幼儿抵抗力低，在病房中应将不同病原体肺炎患儿分室居住。恢复期及新入院的患儿应尽量分开。医务为员接触不同患儿是，要注意消毒隔离操作。52【调护】（1）保持室内空气流通，室温以18℃～20℃为宜，相对湿度60％。（2）呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。（3）咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸人气管。（4）重症肺炎患儿要加强巡视，监测血压、心率等，密切观察病情变化。53病因：呼吸道合胞病毒（RSV）为主病理:毛细支气管充血、水肿、炎性渗出物以及坏死脱落上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：1.年龄，季节2.下呼吸道阻塞的表现3.肺部体征：发作时哮鸣音4.全身中毒症状轻5.胸部X线及病原学检查6.病程:1周左右治疗:保持呼吸道通畅;应用肾上腺皮质激素毛细支气管炎（Bronchiolitis)54腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：腺病毒3，7，11，21型病理：主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：1.流行病学：年龄、季节、地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热；3.全身中毒症状：出现早、重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚；5.胸部X线及病原学检查治疗：无特殊治疗，有自限性55金黄色葡萄球菌肺炎(StaphylococcalAureusPneumonia)病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶；病理：出血性坏死，多发性小脓肿；临床特点：1.年龄2.起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重4.易发生并发症5.肺部体征出现早6.胸部X线及病原学检查7.可有皮疹治疗:一般抗生素治疗无效，