中医内科学-01-07肺胀

中医内科学第一章肺系病症第一节感冒第二节咳嗽第三节哮病第四节喘证第五节肺痈第六节肺痨第七节肺胀第八节肺痿第七节肺胀2020/4/23中医内科学3概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述2020/4/23中医内科学4肺胀的概念：肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床以喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，或以唇甲发绀、心悸浮肿等为主要表现。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。肺胀源流《内经》最早提出肺胀病名，并有病机、证候的描述，张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》指出了本病的主症为“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状”。隋代巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸侯·咳逆短气候》阐述了肺胀的发病机理。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》提示本病病理机制主要在于痰瘀阻碍肺气。清代李用粹《证治汇补．咳嗽》说明对肺胀的辨证论治当分虚实两端。2020/4/23中医内科学5西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、硅沉着病、肺结核、肺间质纤维化等合并肺气肿、慢性肺源性心脏病，临床表现与肺胀相似者，均可参考本节论治。2020/4/23中医内科学6【病因病机】本病的发生多因久病肺虚，致痰瘀潴留，肺气壅滞，气不敛降，还于肺间，胸膺胀满而成，逐渐损及脾肾与心，每因复感外邪诱使疴慝发作或加剧。2020/4/23中医内科学7(一)病因1．久病肺虚内伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾患迁延失治，痰浊壅肺，日久导致肺虚，成为发病的基础。此外，长期吸烟、吸人粉尘，亦是损伤肺脏，肺失宣降的重要因素。2．屡感外邪久病肺虚，痰瘀内结，卫外不固，易致六淫外邪反复乘袭，是肺胀日益加重的主要原因。六淫之中以风寒、风热多见，尤以风寒常见，故肺胀在冬春寒冷季节最易复发。2020/4/23中医内科学8(二)病机肺胀病变早期在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。外邪从口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，导致肺气宣降不利，上逆而为咳，升降失常则为喘，久则肺虚不能主气。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚。肺虚日久，金不生水，肾气衰惫，肺不主气，肾不纳气，则吸入困难，气短不续，动则益甚。脾肾阳虚，气不化津，生痰化饮成水，水饮又可迫肺凌心，泛溢肌肤，停留胸腹。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血、吐血、便血。肺与心脉相通，肺虚治节失职，损及心之阳气，血行涩滞，循环不利。心脉不利，肝失疏调，血郁于肝，瘀结胁下，则致癞积。宗气贯于心肺，心阳根于命门真火，故肺肾虚弱，可进一步导致心之阳气虚衰，而呈现喘脱危候。2020/4/23中医内科学9肺胀的病理因素主要为痰浊水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰饮的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成；渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚，喘咳持续难已。瘀血的产生，主要因痰浊内阻，气滞血瘀；或心之阳气虚损，血失推动、脉失温煦所致。病理因素之间相互影响和转化，如痰从寒化则成饮，饮溢肌表则为水；痰浊久留，肺气郁滞，心脉失畅则血郁为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水。”但一般早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。2020/4/23中医内科学10肺胀的病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同，且多以标实为急。感邪则偏于邪实，平时偏于本虚。本虚早期多属气虚、气阴两虚，由肺而及脾、肾；晚期气虚及阳，以肺、肾、心为主，或阴阳两虚，但纯阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果，如阳气不足，卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化，故虚实诸候常夹杂出现，每致愈发愈频，甚则持续不已。2020/4/23中医内科学11由于痰浊水饮、瘀血内阻，肺、脾、肾虚弱，脏腑功能失调，机体防御功能低下，故易复感外邪，诱使病情发作和加剧。正虚感邪，痰浊或痰热蒙蔽心窍，心神失主，则意识朦胧、嗜睡甚至昏迷；肝火夹痰上扰，气逆痰升，肝风内动则发生肢颤、抽搐；热迫血行，则动血而致出血。病情进一步发展可出现肢冷、汗出、脉微弱等元阳欲脱现象。2020/4/23中医内科学12【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1.典型临床表现为喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等。2.病程缠绵，时轻时重，病久可见面色、唇甲青紫，心悸，脘腹胀满，肢体浮肿，胸水，腹水，甚至喘脱等危重证候。严重者可见昏迷、抽搐或出血等症。3.有慢性肺系疾患病史及反复发作史。常有诱发因素，如外感、过劳、郁怒等。肺部体格检查、胸部x线、肺功能、心电图、超声心动图、血气分析等有助于诊断。2020/4/23中医内科学13(二)鉴别诊断1.哮病哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，以夜间发作多见。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞等为临床特征，二者有明显区别。部分哮病长期反复发作，可使肺脾肾受损，痰瘀互结，肺气壅滞，肺体胀满，不能敛降而发展为肺胀。2.喘证喘证与肺胀均可出现喘促、呼吸困难表现，喘证可见于多种急慢性疾病过程中。肺胀为多种慢性肺部疾病长期反复发作，迁延不愈而成，部分肺系疾病造成的喘证日久可发展为肺胀。2020/4/23中医内科学14【辨证论治】(一)辨证要点肺胀辨证以虚实为纲。一般感邪时病情活动偏于标实，平时病情稳定偏于本虚。标实为外邪、痰饮、瘀血，早期以痰浊为主，渐而痰瘀并重，并可兼见气滞、水饮错杂为患。本虚为肺、脾、肾三脏虚损，应辨脏腑阴阳之偏重。早期以气虚或气阴两虚为主，后期气虚及阳，或可出现阴阳两虚，或阴竭阳脱之证，以肺、肾、心为主。重症患者痰瘀壅阻，正气虚衰，本虚与标实并重。2020/4/23中医内科学15(二)治则治法治疗当根据感邪时偏于标实，平时偏于本虚的不同，选用扶正与祛邪的不同治则。标实者，根据病邪的性质，分别采取祛邪宣肺(辛温、辛凉)，降气化痰(温化、清化)，温阳利水(通阳、淡渗)，活血祛瘀，甚或开窍、息风、止血等法，或酎隋数法兼用。本虚者，当以补养心肺、益1肾健脾为主，或气阴兼调，或阴阳兼顾。正气欲脱时则应扶正固脱，救阴回阳。虚实夹杂者，应扶正与祛邪共施，根据标本缓急，扶正与祛邪当有所侧重。2020/4/23中医内科学16(三)分证论治1．外寒里饮症状：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满，口干不欲饮，面色青黯，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗。舌质黯淡，舌苔白滑，脉浮紧。病机析要：痰饮阻遏，肺气壅滞，肺气上逆，则胸部膨满，咳喘不得卧，气短气急，咯痰稀白量多，呈泡沫状；气机郁遏，津液不布故口干不饮；阳郁不伸，血行瘀滞，则面色青黯；寒邪束表，故身楚、头痛、恶寒、无汗。2020/4/23中医内科学17治法：温肺散寒，化饮降逆。方药：小青龙汤。常用麻黄、桂枝、荆芥、防风、生姜解表散寒；干姜、细辛、半夏、茯苓、桂枝、白术、陈皮化饮祛痰。表寒不著，咳嗽胸闷气喘为主，用射干麻黄汤；饮郁化热，烦躁而喘，脉浮，用小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热。2020/4/23中医内科学182．痰浊阻肺症状：胸满，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著，怕风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。舌质淡或淡胖，苔薄腻或浊腻，脉滑。病机析要：痰浊阻肺，肺气壅塞，肺失宣降，则胸满、咳嗽、痰多色白黏腻，呈泡沫状；肺气虚弱，故短气喘息，稍劳即著；肺虚卫表不固，则怕风、易汗；痰浊内蕴，脾失健运，故见脘腹痞胀、纳少、泛恶、便溏、倦怠乏力。2020/4/23中医内科学19治法：燥湿化痰，降逆平喘。方药：三子养亲汤合苏子降气汤。常用紫苏子、白芥子、莱菔子、前胡化痰降气平喘；半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰，茯苓、白术、甘草健脾益气。胸满，气喘难平，加葶苈子涤痰平喘；兼见面唇晦黯、质紫黯、舌下青筋显露、舌苔浊腻者，可用涤痰汤加丹参、地龙、红花、水蛭涤痰祛瘀；痰壅气喘减轻，倦怠乏力，纳差，便溏，加党参、黄芪、砂仁、木香等健脾理气；兼怕风易汗者，合用玉屏风散补肺固表。2020/4/23中医内科学203．痰热郁肺症状：咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，黏稠难咯，身热，烦躁，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮；或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，汗出。舌红，苔黄腻，脉滑数。病机析要：痰热郁肺，肺闭气逆，故喘咳息粗、胸满、痰黄或白黏稠；痰热扰心则烦躁；热炽津伤，故身热、目睛胀突、口渴、便干、溲黄；风热侵袭肺卫，故见发热微恶寒、咽痒疼痛、身体酸楚、汗出。2020/4/23中医内科学21治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤。常用麻黄宣肺平喘；石膏、知母、黄芩清泄肺热；杏仁、半夏化痰降逆。若痰热内盛，胸满气逆，痰胶黏不易咯出者，加鱼腥草、桑白皮、海蛤粉等，或用桑白皮汤；喉中痰鸣，喘息不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；腑气不通，腹满便秘者，加大黄、芒硝通腑泄热降肺气；口干舌燥者，加天花粉、芦根、麦冬等生津润燥。2020/4/23中医内科学224．痰蒙神窍症状：神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，谵妄，撮空理线，或昏迷，或肢体啁动，抽搐，咳逆喘促，咯痰黏稠或黄黏不爽，或伴痰鸣。舌质淡或红，苔白腻或黄腻，脉细滑数。病机析要：痰浊上蒙，则神志恍惚、表情淡漠、嗜睡；痰热扰神，则烦躁不安；痰热闭窍，则谵妄、撮空理线、昏迷；痰热内耗营阴，肝风内动，则肢体瞒动、抽搐；痰浊或痰热蕴肺，故喘咳、痰黏稠或黄黏，或伴痰鸣。2020/4/23中医内科学23治法：涤痰，开窍，息风。方药：涤痰汤。常用半夏、茯苓、橘红、胆南星、竹茹、枳实、石菖蒲涤痰开窍息风。痰浊蒙窍，加至宝丹芳香辟秽；痰热闭窍，加安宫牛黄丸清热解毒，清心开窍；伴肝风内动，肢体啁动抽搐，可用紫雪丹，加用钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝开窍息风；热结大肠，腑气不通者，酌加大黄、芒硝通腑泄热；热伤血络，皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜，配水牛角、生地黄、牡丹皮、紫珠草，或合用犀角地黄汤清热凉血止血；痰热内盛喘咳痰黄，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰。2020/4/23中医内科学245．肺肾气虚症状：呼吸浅短难续，甚则张Vt抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒，声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦黯，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌淡或黯紫，苔白润，脉沉细虚数无力，或有结、代。病机析要：肺肾两虚，气失摄纳，故呼吸浅短难续，声低气怯；痰饮阻肺，故咳嗽、痰白如泡沫、胸满闷窒；肺病及心，心阳不振，故心慌、形寒、汗出；肾虚不固，膀胱失约，故小便清长，或咳则小便自遗。2020/4/23中医内科学25治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。常用人参、黄芪、白术、茯苓、甘草补益肺脾；蛤蚧、五味子补肾纳气，镇摄平喘；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮理气化痰。喘逆甚，加灵磁石、沉香、紫石英纳气归元；怕冷，舌质淡，加桂枝、细辛、钟乳石温阳散寒；兼阴伤低热，舌红苔少者，加麦冬、玉竹、生地黄、知母养阴清热；颈脉动甚，面唇青紫明显，舌紫黯，加当归、丹参、红花、地龙等活血通脉；心动悸，脉结、代，可合用炙甘草汤补益心气，温阳复脉；面色苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝者，乃喘脱危象，急用参附汤加沉香、紫石英、五味子等送服参蛤散补气纳肾，回阳固脱。2020/4/23中医内科学266．阳虚水泛症状：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋，面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，尿少，脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结、代。病机析要：肺脾肾阳气衰微，气不化水，水邪泛滥则面浮、肢肿、腹水；水凌一bH,b故心悸、胸闷气憋、喘咳、痰清稀；脾失健运则脘痞、纳少；阳虚寒水内盛，故怕冷、尿少。阳虚血脉失于温煦而瘀滞，则面唇青紫。2020/4/23中医内科学27治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散。常用附子、桂枝、生姜温肾通阳；白术、茯苓、猪苓、泽泻、甘草健脾利水，白芍敛阴和阳。血瘀甚，发绀明显者，加泽