中医内科学-04-02痞满

中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第二节痞满概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述痞满的概念：痞满是指以自觉心下痞塞，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。按部位可分为胸痞、心下痞等，心下即胃脘部，本节主要讨论“心下痞”，又称胃痞。痞满源流痞满在《内经》中称为“痞”、“痞塞”和“痞隔”等，认为其病因是饮食不节、起居不适和寒气为患等，如《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则人五脏，入五脏则膜满闭塞。”《素问·异法方异论》云：“脏寒生满病。”痞满病名首见于《伤寒论》，张仲景明确指出：“满而不痛者，此为痞。”隋代巢元方《诸病源候论·否噎病诸候·诸否候》日：“诸否者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之否。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”金元时代，朱震亨《丹溪心法·痞》则简明云：“痞者与否同，不通泰也。”且与胀满作了鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”明代张景岳《景岳全书·杂病谟·痞满》指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并将痞满分为虚实两端：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”西医学中慢性胃炎、功能性消化不良、神经官能症、胃下垂等疾病，若以上腹胀满不舒为主要临床表现者，均可参照本节辨证施治。【病因病机】痞满的病因与感受外邪、内伤饮食及情志失调有关，基本病机为脾胃功能失调，中焦气机不利，脾胃升降失职。(一)病因1．感受外邪外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如《伤寒论》日：“脉浮而紧，而复下之，紧反人里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”2．内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机不利，而生痞满。如《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”，“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”。3．情志失调抑郁恼怒，情志不遂，肝失疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化不利，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·杂病谟·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”(二)病机痞满的病位在胃，与肝、脾关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端。痞满初期，多为实证。因外邪人里，食滞内停，痰湿中阻等诸邪干胃，导致脾胃运纳失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司出现痞满；肝郁气滞，横逆犯脾，亦可致气机郁滞之痞满。实痞日久，正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱，而致中焦运化无力，可由实转虚。湿热之邪或肝胃郁热日久伤阴，阴津伤则胃失濡养，和降失司而成虚痞。因痞满常与脾胃不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。此外，痞满日久不愈，气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便，亦可产生胃痛或积聚、噎膈等变证。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。2．常伴有胸膈满闷，饮食减少，得食则胀，暖气则舒等症。3．多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。胃镜、x线钡餐检查、胃肠动力检测、B超、CT检查均有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断1．胃痛两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。2．鼓胀两者均自觉腹部胀满，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。3．结胸两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。知识链接门螺杆菌的发展1979年，澳洲珀斯皇家医院病理学医生Warren在慢性胃炎患者的胃窦粘膜组织切片上观察到一种玩去状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，银耳意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。1981年，该院消化科临床医生Marshall与Warren合作，他们以l00例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。他们还发现，这种细菌存在于所有十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约一半胃癌患者的胃黏膜中。1982年4月，Marshall终于从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。为了进一步证实这种细菌就是导致胃炎的罪魁祸首，Marshall和另一位医生Morris不惜喝下含有这种细菌的培养液。结果大病一场。基于这些结果，Marshall和Warren提出幽门螺杆菌涉及胃炎和消化性溃疡的病因学。l984年4月5日，他们的成果发表于世界权威医学期刊《柳叶刀》(1ancet)上。成果一经发表，立刻在国际消化病学界引起了轰动，掀起了全世界的研究热潮。2005年10月3日，瑞典卡罗林斯卡研究院宣布，2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位科学家，以表彰他们发现了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实虚痞多因脾胃气虚，无力运化，或胃阴不足，失于濡养所致，症见饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力；实痞多因外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内蕴，气机失调所致，症见痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力。2．辨寒热痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒证；而痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热证。(二)治则治法痞满的治疗总以调理脾胃升降、行气除痞消满为基本法则。虚证重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。实证分别施以消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿等法。实夹杂者补消并用。(三)分证论治1．实痞(1)饮食内停症状：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵。舌苔厚腻，脉滑。病机析要：饮食停滞，胃腑失和，气机郁滞则脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按；食滞胃脘，胃失和降，嗳腐吞酸，恶食呕吐；食滞作腐，气机不畅，大便不调，矢气频作，味臭如败卵。治法：消食和胃，行气消痞。方药：保和丸。常用山楂、神曲、莱菔子消食导滞，行气除胀；制半夏、陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结。食积较重加鸡内金、谷芽、麦芽消食；脘腹胀满加枳实、厚朴、槟榔理气除满；食积化热，大便秘结，加大黄、枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热；脾虚便溏，加白术、扁豆健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。(2)痰湿中阻症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利。舌苔白厚腻，脉沉滑。病机析要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不畅则脘腹痞塞不舒，胸膈满闷；湿邪困脾，清阳不升，清窍失养故头晕目眩；湿邪困脾，胃失和降则身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴；气化不利则小便不利。治法：除湿化痰，理气宽中。方药：二陈平胃散。常用制半夏、苍术、藿香燥湿化痰；陈皮、厚朴理气消胀；茯苓、甘草健脾和胃。痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗，或合半夏厚朴汤以加强化痰理气；气逆不降，嗳气不止，加旋覆花、赭石、枳实、沉香；痰湿郁久化热，口苦、舌苔黄，改用黄连温胆汤；兼脾胃虚弱加党参、白术、砂仁健脾和中。(3)湿热阻胃症状：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少。舌红，苔黄腻，脉滑数。病机析要：湿热蕴阻，胃失和降，气机不利故脘腹痞闷，或嘈杂不舒；湿热中阻，气机不利，升降失司则恶心呕吐，口干不欲饮，口苦；脾为湿困，纳运失职故纳少。治法：清热化湿，和胃消痞。方药：泻心汤合连朴饮。常用大黄泻热消痞，和胃开结；黄连、黄芩苦降泻热和阳；厚朴理气祛湿；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦；栀子、豆豉清热除烦。恶心、呕吐明显加竹茹、生姜、旋覆花止呕；嘈杂不适合用左金丸；便溏，去大黄，加扁豆、陈皮化湿和胃；寒热错杂者，用半夏泻心汤苦辛通降。(4)肝胃不和症状：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，呕吐苦水，大便不爽。舌质淡红，苔薄白，脉弦。病机析要：肝气犯胃，胃气郁滞，故脘腹痞闷；肝气郁结，气机不舒故胸胁胀满，心烦易怒，善太息；肝气犯胃，胃失和降则呕恶嗳气；胆胃不和，气逆于上故呕吐苦水；肠胃不和，气机郁滞则大便不爽。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方药：越鞠丸合枳术丸。常用香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶升养胃气。气郁明显，胀满较甚，加柴胡、郁金、厚朴，或五磨饮子以导滞消胀；郁而化火，口苦而干，加黄连、黄芩泻火解郁；呕恶明显加制半夏、生姜和胃止呕；暖气加竹茹、沉香和胃降气。2．虚痞(1)脾胃虚弱症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。病机析要：脾胃虚弱，健运失职，升降失常则脘腹满闷，时轻时重；脾胃虚寒则喜温喜按；脾虚不运则纳呆便溏；脾胃气虚，形神失养则神疲乏力，少气懒言，语声低微。治法：补气健脾，升清降浊。方药：补中益气汤。常用黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳；当归养血和营以助脾；陈皮理气消痞。胀闷较重加枳壳、木香、厚朴理气运脾；四肢不温，阳虚明显，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾；纳呆厌食加砂仁、神曲理气开胃；舌苔厚腻，湿浊内蕴，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤健脾祛湿，理气除胀。(2)胃阴不足症状