中医内科学-04-06腹痛

中医内科学第四章脾胃系病症第一节胃痛第二节痞满第三节呕吐第四节噎膈第五节呃逆第六节腹痛第七节泄泻第八节痢疾第九节便秘学习目的：掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点：胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便秘的病机要点，分证论治。脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里，共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶属于脾的运化升清和胃的降浊。依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理。第六节腹痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述腹痛的概念：腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。本节主要讨论内科腹痛，外科、妇科所致的腹痛不包括在内。另外，痢疾、霍乱、积聚、鼓胀、虫证等内科疾病出现的腹痛症状，应参考有关章节。腹痛源流《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》云：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”并提出腹痛由邪气客于胃肠引起，《素问·举痛论》日：“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”；“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。汉代张仲景《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的辨证论治作了较为全面的论述，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”，对热壅气滞、阳虚寒盛、寒邪上冲的腹痛分别用厚朴三物汤、附子粳米汤和大建中汤治疗，开创了腹痛论治的先河。隋代巢元方《诸病源候论·腹痛病诸候》始将腹痛作为独立病证，对其病因、证候进行详细表述，“凡腹急痛，此里之有病”，“由脏腑虚，寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击故痛”。宋代杨士瀛《仁斋直指方·卷之十七》将腹痛分寒热、死血、食积、痰饮、虫积等类，并对不同腹痛提出鉴别，“气血、痰水、食积、风冷诸症之痛，每每停聚而不散，惟虫病则乍作乍止，来去无定，又有呕吐清沫之可验”。金元时期，李东垣强调对不同部位的腹痛，当用不同的治法，《东垣试效方·心胃及腹中诸痛论》指出“腹痛有部分，脏腑有高下，治之者亦宜分之”，并制定了相应的治疗方剂。古今医鉴·诸痛》提出治疗腹痛：“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也。”清代唐容川《血证论·腹痛》日：“血家腹痛，多是瘀血，另详瘀血门。然亦有气痛者，以失血之人，气先不和……宜逍遥散加姜黄、香附子、槟榔、天台乌药治之。”王清任提出瘀血在中焦，可用血府逐瘀汤；瘀血在下焦，应以膈下逐瘀汤治疗。西医学中的急、慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠易激综合征、消化不良性腹痛等疾病，以腹痛为主要表现者，可参照本节辨证论治。【病因病机】腹痛多因外感时邪，饮食不节，情志失调及禀赋不足，导致气机郁滞，脉络痹阻或经脉失养，而致不通则痛或不荣则痛。(一)病因1．外感时邪外感六淫，如风、寒、暑、热、湿等邪气，侵入腹中，均可引起腹痛。如伤于风寒则寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛，《素问-举痛论》日：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”如伤于暑热或湿热，或寒邪不解，郁而化热，致湿热壅滞，传导失职，腑气不通而发生腹痛。2．饮食不节暴饮暴食，伤及脾胃，食滞内停；恣食肥甘厚腻辛辣，酿生湿热，蕴蓄肠胃；误食馊腐，饮食不洁，或过食生冷，寒湿内停等，均可损伤脾胃，阻遏脾阳，气机失调，腑气通降不利而发生腹痛。另外，饥饱不调，损伤脾胃，气血生化不足，脏腑经络失于濡养，亦可致腹痛。3．情志失调抑郁恼怒，肝失条达，气机不畅，气滞而痛；或忧思伤脾，或肝郁克脾，肝脾不和，气机不利，腑气失于通降而发腹痛；或气滞日久，血行不畅，气血郁于腹中，脉络不通，而致腹痛。4．跌仆手术跌仆损伤，络脉瘀阻，或腹部手术，均可损伤腹部脉络，或导致出血，形成瘀血，致气血运行不畅而形成腹痛。5．阳气素虚素体脾阳不振，或过服寒凉之品，损伤脾阳，渐致脾阳衰惫，气血不足，不能温养脏腑，而致腹痛；甚至久病肾阳不足，脏腑虚寒，失于温煦而致腹痛。(二)病机腹痛的病变脏腑主要在脾、胃、肝、大小肠，并与足少阳、足三阴、手足阳明、冲、任、带脉等担差‰基杰病飙势笺祝有黼脉缮辩隘；幂通黜痛趱!戆养，不荣则痛。腹痛的病理性质有寒热、虚实之分。病理因素主要有寒凝懒。愈积。氧滞、血瘀。寒邪客久，郁而化热，可致郁热内结；气滞作痛日久，由气及血，血行不畅，可成瘀血内阻；至于寒热并见，虚实夹杂，气滞血瘀者，亦属常见。外感寒热，内伤饮食、情志，以及跌仆等原因，皆可导致脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉阻滞而出现实痛；气血不足，阳气虚弱，则脏腑经脉失于温养，气血运行无力而成虚痛。若急性腹痛，治疗不及时或不当，气血逆乱，可致厥脱之变；若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可致腑气不通；气滞血瘀日久，可变生积聚。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．主要表现为胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛。急性腹痛，疼痛较剧；慢性腹痛一般不甚剧烈。内科腹痛腹部按之柔软，压痛较轻，无肌紧张及反跳痛。2．起病有急有缓，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。血、尿、便常规检查，血尿淀粉酶测定，电子胃镜、肠镜、腹腔镜，腹部x线、CT、B超等检查有利于明确诊断。(二)鉴别诊断1．胃痛胃痛部位在心下胃脘之处，常伴有烧心、泛酸、恶心、嗳气等症状；腹痛部位在胃脘以下，多伴有便秘、泄泻、腹胀等症状。胃处腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛有时也有腹痛的表现，如两症同时出现时，须辨明以何者为主。2．其他内科疾病中的腹痛许多内科疾病常伴有腹痛的症状，但均以其本病特征为主。如痢疾之腹痛，与里急后重、下痢赤白脓血并见；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等；而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。当然，有些内科疾病常以腹痛为初起见症，应特别注意。3．外科、妇科腹痛内科腹痛亦可有发热症状，但一般常先发热后腹痛，疼痛不剧，压痛不明显，腹部柔软，痛无定处；外科腹痛多先腹痛后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，伴有肌紧张和反跳痛。另外，女性患者应与妇科腹痛相鉴别，妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、流产、异位妊娠、输卵管破裂、卵巢囊肿蒂扭转等，应及时进行妇科检查及B超等辅助检查，以明确诊断。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨腹痛性质实痛一般痛势急剧，痛时拒按。其中，腹痛拘急，暴作，痛无间断，遇冷痛剧，为寒痛；腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘，为热痛；腹痛胀满，时轻时重，痛处不定，为气滞；腹部刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，入夜尤甚，为血瘀；脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，呕恶厌食，为伤食。虚痛一般痛势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。2．辨腹痛部位大腹疼痛，多为脾胃、大小肠受病；脐腹疼痛，多为小肠病变或虫积；胁腹、少腹疼痛，多为厥阴肝经受病；小腹疼痛，多为膀胱病变。(二)治则治法腹痛总与“不通则痛”有关，且腑以通为顺，以降为和，故治疗腹痛以“通”字立法，但通法并非单纯泻下，应在辨明寒热虚实而辨证用药的基础上，辅以理气通导之品，标本兼治。用药不可过用香燥，应中病即止，特别是虚痛，应以温中补虚、益气养血为法。此外由于“久痛入络”，对于缠绵不愈的腹痛，加入辛润活血之剂，尤为必要。(三)分证论治1．寒邪内阻症状：腹痛拘急，急迫剧烈，得温痛减，遇寒痛甚，恶寒身冷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。舌苔白腻，脉沉紧。病机析要：寒邪入侵，阳气不运，脉络痹阻，故腹痛暴急，得温则寒散而痛减，遇冷则寒凝而痛甚；中阳未伤，运化正常，大便自可；小便清长、口淡不渴是里无热象。治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散。常用高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。若腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，为寒气上逆者，用附子粳米汤温中降逆；若腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者，用乌头桂枝汤温里散寒；若少腹拘急冷痛，寒滞肝脉者，用暖肝煎温肝散寒；若腹痛拘急，大便不通，寒实积聚者，用大黄附子汤以泻寒积；若脐中痛不可忍，喜按喜温，手足厥逆，脉微欲绝者，为肾阳不足，寒邪内侵，宜通脉四逆汤以温通肾阳。2．湿热壅滞症状：腹部疼痛，胀满拒按，大便秘结，或黏滞不爽，胸闷不舒，烦渴引饮，身热汗出，小便短赤。舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。病机析要：湿热壅滞，腑气不通，故腹痛拒按，胀满不舒；湿热壅滞，熏蒸于内，故身热尿赤；湿热伤津，传导失常，故烦渴引饮，大便秘结，或黏滞不爽；热迫津液外泄，则汗出。治法：通腑泄热，行气导滞。方药：大承气汤。常用大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒润燥，软坚破结；枳实、厚朴苦辛行气，燥湿破滞。若燥结不甚，湿热较重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩、厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。若痛引两胁，可加柴胡、白芍、郁金、青皮、陈皮以疏肝止痛；若少阳阳明合病，腹痛剧烈，寒热往来，恶呕吐，大便秘结者，可用大柴胡汤；若小腹右侧疼痛，为肠痈者，可用大黄牡丹汤。3．饮食停滞症状：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，厌食，或恶心呕吐，痛而欲泻，泻后痛减，大便臭秽如败卵，或大便秘结。舌苔厚腻，脉滑。病机析要：食滞内停，气机阻滞，故脘腹满痛拒按；浊气上逆，故厌食呕恶而嗳腐吞酸；食滞中阻，运化无权，故腹痛而泻；泻则食减邪消，故泻后痛减；宿食腐败，化生湿热，则大便臭秽如败卵；宿食燥结生热，故大便秘结。治法：消食导滞，理气止痛。方药：枳实导滞丸。常用大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃；尚可加木香、莱菔子、槟榔以助消食理气之力。食滞较轻可用保和丸消食导滞；若为寒食积滞者，去黄连、黄芩，加干姜以温中散寒；恶心呕吐加陈皮、姜半夏降逆止呕。4．气机郁滞症状：腹部疼痛，胀满不舒，痛无定处，攻窜两胁，常痛引少腹，时聚时散，得嗳气、矢气则舒，遇忧思恼怒则剧。舌苔薄白，脉弦。病机析要：肝气郁结，疏泄失司，气机郁滞不通，故腹部胀痛。气属无形，走窜游移，故攻窜两胁，时聚时散，暖气或矢气后则气机稍得舒通，故胀痛酌减，遇怒则气郁更甚，故胀痛加剧。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。常用柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。气滞较重，伴胁肋胀痛，加川楝子、郁金；若痛引少腹睾丸者，加橘核