中医内科学-05-01胁痛

中医内科学第五章肝胆系病证第一节胁痛第二节黄疸第三节积聚第四节鼓胀第五节瘿病第六节疟疾学习目的：掌握肝胆病证的发病特点和胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病、疟疾的病因病机、辨证论治方法。学习要点胁痛的辨证要点和治疗原则，分证论治；黄疸的概念，病因病机，辨证要点及治疗原则，分证论治；积聚的概念，病因病机，瘕积治疗原则，分证论治；鼓胀病因病机，辨证要点及治疗原则，分证论治；瘿病的概念，病因病机，分证论治；疟疾的概念，治疗原则，分证论治。肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目，其华在爪，在志为怒，在液为泪，其经脉属肝络胆。胆附于肝，内藏“精汁”，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的储藏调节和胆汁疏泄功能的异常。肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；湿邪壅滞，肝胆疏泄不利，胆汁泛溢，则发黄疸；肝脾肾功能失调，气血水互结，形成鼓胀；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。依据肝的生理功能和病机变化特点，将胁病、黄疸、积聚、鼓胀、瘿病归属为肝胆病证。至于疟疾归于本系，多因于“疟不离少阳”。上述病证与其他脏腑亦密切相关，临证应注意脏腑之间的关联。此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之相关。如头痛、眩晕、中风多与风阳痰瘀上扰有关，郁证、厥证多有肝气失调。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等，依据其病证整体相关性，分别属于各个脏腑系统。第一节胁痛概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述胁痛的概念：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。胁痛源流有关胁痛的记载，最早见于《内经》，明确指出本病的发生主要与肝胆相关。如《素问·脏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《灵枢·经脉》篇云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”后世医家在《内经》的基础上，对胁痛的病因病机及临床特征有了进一步的认识。如隋代巢元方《诸病源候论·腹痛诸候·胸胁痛候》言：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒气所乘故也。”指出胁痛的发病亦与肾有关。宋代严用和《济生方·心腹痛门·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致，“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。”明代张介宾将胁痛分为外感与内伤两大类，并提出以内伤为多见，如《景岳全书·杂证谟·胁痛》日：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补·腹胁门·胁痛》篇对胁痛的病机和治法作了归纳：“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，问亦有之。……治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”西医学中急、慢性肝炎，急、慢性胆囊炎，胆结石，胆道蛔虫，肋间神经痛等，凡以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证论治。【病因病机】胁痛主要由于情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等导致肝气郁结，湿热、瘀血阻滞脉络或肝阴不足，络脉失养。(一)病因1．情志不遂肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思，皆可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，发为胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致胁痛，即《临证指南医案·胁痛》所云：“久病在络，气血皆窒。”2．跌仆损伤跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，发为胁痛。《金匮翼·胁痛统论》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”3．饮食所伤饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，发为胁痛。如《景岳全书·杂证谟·胁痛》指出：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也。”4．外感湿热湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，亦致胁痛。《素问·缪刺论》中言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”5．劳欲久病久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·杂证谟·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚赢弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。”(二)病机胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”和“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞、血瘀、湿热三者。因肝郁气滞、瘀血停着、湿热蕴结所致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。一般胁痛以实证为多。胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见。气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛，日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，且与脾、胃、肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆；脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛；肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现。疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、闷痛或窜痛等。2．可伴见胸闷、腹胀、暖气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3．常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、血脂、血浆蛋白、甲胎蛋白均有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断悬饮胁痛发病与隋志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等有关，其病机为肝络失和，其主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和，其表现为饮停胸胁，咳唾引痛，呼吸或转侧加重，患侧肋问饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨在气在血气滞以胁肋胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2．辨属虚属实实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力；虚证多属阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之症。(二)治则治法胁痛之治疗当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则。实证宜用理气、活血、清利湿热之法；虚证宜补中寓通，采用滋阴、养血、柔肝之法。(三)分证论治1．肝郁气滞症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，暖气频作，得暖气而胀痛稍舒，纳少口苦。舌苔薄白，脉弦。病机析要：肝气失于条达，阻于胁络，故胁肋胀痛；气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定；情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减；肝经气机不畅，故胸闷气短；肝气横逆，易犯脾胃，故食少嗳气。治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散。常用柴胡、枳壳、香附、川楝子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络。胁痛甚，加青皮、延胡索以增强理气止痛之力；气郁化火，胁肋掣痛，口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，去川芎，加栀子、牡丹皮、黄芩、夏枯草；肝气横逆犯脾，肠鸣，腹泻，腹胀，酌加茯苓、白术；肝郁化火阴伤，胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细，去川芎，酌配枸杞、菊花、何首乌、牡丹皮、栀子；气滞兼见血瘀者，可酌加牡丹皮、赤芍、当归尾、川楝子、延胡索、郁金。2．肝胆湿热症状：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑数。病机析要：湿热蕴结肝胆，肝胆失于疏泄，故胁痛口苦；湿热中阻，升降失常，故胸闷纳呆，恶心呕吐；肝开窍于目，肝火上炎，则目赤；湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，可出现目黄、身黄、小便黄赤。治法：清热利湿。方药：龙胆泻肝汤。常用龙胆清利肝胆湿热；栀子、黄芩清肝泻火；川楝子、枳壳、延胡索疏肝理气止痛；泽泻、车前子渗湿清热。兼发热、黄疸者，加茵陈、黄柏清热利湿退黄；肠胃积热，大便不通，腹胀腹满，加大黄、芒硝；湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，可加金钱草、海金沙、郁金、川楝子，或酌配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅丸安蛔，再予驱蛔。3．瘀血阻络症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有癜块。舌质紫黯，脉沉涩。病机析要：肝郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，致瘀血停着，痹阻胁络，故胁痛如刺，痛处不移，入夜痛甚；瘀结停滞，积久不散，则渐成瘕块；舌质紫黯，脉象沉涩，均属瘀血内停之征。治法：祛瘀通络。方药：血府逐瘀汤。常用当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附、川楝子、郁金行气活血；五灵脂、延胡索散瘀，活血止痛；三七活血通络，祛瘀生新。若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、酒大黄、瓜蒌根破瘀散结，通络止痛；胁肋下有瘕块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、±鳖虫以增加破瘀散结消坚之力，或配合服用鳖甲煎丸。4．肝络失养症状：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。舌红少苔，脉细弦而数。病机析要：肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡养肝络，故胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重；阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热；精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。治法：养阴柔肝。方药：一贯煎。常用生地黄、枸杞、黄精、沙参、麦冬滋补肝肾，养阴柔肝；当归、白芍、炙甘草滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索疏肝理气止痛。若阴亏过甚，舌红而干，可酌加石斛、玄参、天冬；心神不宁，心烦不寐，可酌配酸枣仁、炒栀子、合欢皮；肝肾阴虚，头目失养，头晕目眩，加菊花、女贞子、熟地黄；阴虚火旺可酌配黄柏、知母、地骨皮。知识拓展慢性乙型肝炎(ChronicHepatitisB，CHB)与中医“胁痛”关系密切全球现有乙型肝炎病毒(HBV)感染者约3．5亿，每年有50万～l00万患者死于HBV感染相关疾病。CHB随着病情的进展可发生肝硬化和肝癌，严重威胁人类健康。HBV是血源传播性疾病，主要经血液(如不安全注射等)、母婴和性接触传播。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。婴幼儿时期HBV感染的自然史一般可分为4期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。CHB的常见症状主要为乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或疼痛、腹胀、失眠等，一部分患者可无明显症状，仅在体检时发现肝功能异常。既往有乙型肝炎病史或HBsA9阳性超过6个月，现HBsAg和(或)HBV—DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者血清学、病毒学、生物化学检查，其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、携带者和隐匿性慢性乙型肝炎。CHB治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化。延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善患者的生活质量和延长存活期。CHB治疗方法主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键。目前