中医内科学-07-02血证

中医内科学第七章气血津液病证第一节郁证第二节血证第三节痰饮第四节消渴第五节自汗盗汗第六节内伤发热第七节厥证第八节虚劳第九节肥胖第十节癌病学习目的掌握郁证、血证、痰饮、消渴、汗证(自汗、盗汗)、内伤发热、厥证、虚劳、肥胖、癌病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。学习要点郁证的概念，基本病机及治则，分证论治；血证的概念，基本病机，治疗原则，分证论治；痰饮的概念，治疗原则，分证论治；消渴的概念，基本病机，分证论治，后期变证；自汗、盗汗、脱汗、战汗的鉴别，分证论治；内伤发热与外感发热鉴别，分证论治；厥证的概念，与中风、痫病鉴别，分证论治；虚劳的概念，与一般虚证区别，辨证治疗原则，分证论治；肥胖的分证论治；癌病的概念，基本病机，治疗原则，分证论治。气与血是人体生命活动的动力源泉，又是脏腑功能活动的产物。脏腑的生理功能、病理变化，均以气血为重要的物质基础。津液是人体正常水液的总称，也是维持人体生理活动的重要物质。津液代谢失常多继发于脏腑病变，而它又会反过来加重脏腑病变，使病情进一步发展。气血津液病证是指在外感或内伤等病因的影响下，引起气、血、津液的运行失常，输布失度，生成不足，亏损过度，从而导致的一类病证。内科的多种病证均不同程度地与气血津液有关，如气机郁滞引起郁证，血溢脉外可致血证，水液停聚出现痰饮，阴虚燥热发为消渴，津液外泄过度引起自汗盗汗，气血阴阳亏虚或气血水湿郁遏导致内伤发热，气机逆乱、气血阴阳不相顺接引起厥证，气血阴阳亏损，日久不复导致虚劳，气虚痰湿偏盛出现肥胖，以及正虚邪结，气、血、痰、湿、毒蕴结引起癌病等。临床上常把郁证、血证、痰饮、消渴、自汗、盗汗、内伤发热、厥证、虚劳、肥胖、癌病等归属于气血津液疾病。此外，积聚、瘿病亦与气滞、血瘀、痰凝密切有关，但本书按脏腑归人肝胆病证一章；水肿虽系水液停聚体内所致，但因其病位主要在肾，故本书将其列在肾系病证一章。在治疗上要遵循以下原则：①针对气血津液的病变性质进行治疗，补益其亏损不足，纠正其运行失常。②气血津液的病证，虽有其共同性，但发病的脏腑不同，则症状表现也就各异，应结合五脏病变的不同特点进行辨治。③重视补益脾胃。因脾胃为后天之本，气血生化之源，尤其是对气血津液亏耗过多或生成不足所形成的病证，应充分重视补益脾胃，以助化之源。④重视气、血、津三者之间的关系，注意将气为血帅，气能行血、行津，气能摄血摄津，血为气母，津能载气，津血同源等理论，用于指导气血津液有关病证的临床治疗。⑤注意攻补之适宜。气血津液疾病大多虚实夹杂，病久多痰阻血瘀。除纯属虚证者外，当分清标本缓急，虚实兼顾，补虚勿忘治实，祛邪勿忘固本。⑥做好调摄护理工作对气血津液病证的好转及治愈有重要作用。第二节血证概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：血证是指血不循经，自九窍排出体外，或渗溢于肌肤的一类出血性病证。根据出血部位的不同而有齿衄、鼻衄、肌衄、咳衄、吐血或呕血、便血、尿血之称，如口、鼻、眼、耳、皮肤出血和咳血：呕血、便血、尿血并现者为大衄。源流早在《内经》即记载了出血病证，对引起出血的原因及部分出血病证的预后有所论述，如《灵枢·百病始生》日：“卒然多食饮，则肠满，起居不节，用力过度则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”《素问·大奇论》日：“脉至而搏，血衄身热者死。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，至今仍在沿用。隋代巢元方《诸病源候论·血病诸候》对各种血证的病因病理有较详细的论述。唐代孙思邈《备急千金要方》收载治疗血证的方剂，如犀角地黄汤至今仍被广泛应用。宋代严用和《济生方·失血论治》认为血证的病因有“大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”等，病机强调“血之妄行也，未有不因热之所发”。金代刘完素《素问玄机原病式·热类》也认为失血主要由热盛所致。元代朱丹溪强调阴虚火旺是导致出血的重要原因。明代虞抟《医学正传·血证》率先将各种出血归纳在一起，以“血证”名之。缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》则提出了治吐血三要法，即“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”，一直为后代医家所推崇。《景岳全书·杂证谟·血证》对血证进行了较系统的归纳，提纲挈领地将出血的病机概括为“火盛”及“气伤”两个方面，对临证辨别血证的病因病机有一定的指导意义。清代唐容川《血证论》为治疗血证的专著，其提出的止血、消瘀、宁血、补血四法，实为通治血证之大纲，目前仍具有指导意义。西医学中多种急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系统的疾病(如呼吸、消化、泌尿系统疾病)有出血症状者，以及造血系统病变所引起的出血性疾病，均可参照本节辨证论治。【病因病机】外感六淫、酒食不节、情志过极、劳倦过度以及热病或久病之后等均可引起血液不循经脉运行，溢于脉外而发病。(一)病因1．感受外邪外感风热燥邪，热伤肺络，迫血上溢而致咳血、鼻衄；湿热之邪，侵及肠道，络伤血溢，从下而泻可致便血；热邪留滞下焦，损伤尿道，络脉受损，导致尿血。正如《临证指南医案·吐血》所云：“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是证者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。”2．酒食不节饮酒过多或过食辛辣，湿热蕴积，损伤胃肠，熏灼血络，化火动血，则衄血、吐血、便血。所以《临证指南医案·吐血》日：“酒热戕胃之类，皆能助火动血”；如酒食不节，损伤脾胃，脾虚失摄，统血无权，血溢脉外。3．情志过极七情所伤，五志化火，火热内燔，迫血妄行而致出血。如肝气郁滞，日久化火，木火刑金，损伤肺络可致鼻衄和咳血；郁怒伤肝，肝火偏亢，横逆犯胃，胃络受伤，以致吐血。4．劳倦过度心主神明，神劳伤心；脾主肌肉，身劳伤脾；肾主藏精，房劳伤肾。劳倦过度，可致心、脾、肾之气阴损伤。气虚失摄，或阴虚火旺，迫血妄行均可致血溢脉外而致衄血、吐血、便血、尿血、紫斑。5．久病热病久病或热病之后，一则可使阴津耗伤，阴虚火旺，火迫血行而致出血；二则由于正气损伤，气虚失摄，血溢脉外而致出血；三则久病人络，瘀血阻滞，血不循经，因而出血。(二)病机血证的基本病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄、血溢脉外两类。正如《景岳全书·杂证谟·血证》云：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”火有虚实，气有盛衰。气火亢盛，血热妄行者属于实证；阴虚火旺，灼伤血络及气虚不能统摄血液者属于虚证。在病理演变上，常发生实证向虚证转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血，甚至有气随血脱，亡阳虚脱之虞。因此，在一定情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。此外，出血之后，离经之血，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行，使出血反复难止。血证的预后，主要与下述两个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难治，新病易治，久病难治；二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证候。【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．鼻衄血从鼻腔溢出，排除外伤、倒经。2．齿衄血自牙龈、齿缝间溢出，排除外伤。3．咳血血由肺或气道而来，经咳嗽而出，或纯红鲜血，间夹泡沫，或痰中带血丝，或痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽、喘证或肺痨等肺系疾患病史。4．吐血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫黯色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈黯红色。吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。多有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、癞积等宿疾。5．便血便血可发生在便前或便后或血便混下，色鲜红、黯红或紫黯，甚至色黑如柏油。多有胃痛、胁痛、积聚、泄泻、痢疾等宿疾。先血后便者，病位在肛门及大肠，为近血。先便后血者，病位在胃及小肠，为远血。由风热客于肠胃引起，症见便血，血清而鲜者，病属实热，为肠风。湿热留滞肠中，伤于血分，症见便血，血浊而黯者，病属湿热偏盛，为脏毒。6．尿血小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。7．紫斑四肢及躯干部出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不退色，常反复发作。胸部x线、CT检查、支气管或造影检查、红细胞沉降率、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞检查等均有助于咳血的诊断。呕吐物、大便潜血试验，上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于吐血、便血的诊断。尿常规、尿隐血、膀胱镜等检查有助于尿血的诊断。血液分析、血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂试验、骨髓细胞学检查等有助于血液病所致血证的诊断。(二)鉴别诊断1．鼻衄(1)外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤一侧的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。(2)经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒经。2．咳血与吐血咳血与吐血均为血液经口而出的病证，但两者区别明显。咳血的病位在肺与气道，血色鲜红，常伴有泡沫痰液，咳血之前多伴有喉痒、胸闷之兆，血常随咳嗽而出，一般大便不黑，常有咳嗽、肺痨、喘证或心悸等旧疾。吐血病位在胃与食道，血色多紫黯，常混有食物残渣，常伴胃脘不适、恶心等症状，血随呕吐而出，大便常呈黑色，往往有胃痛、胁痛、黄疸、鼓胀等旧病。3．吐血与口腔、鼻咽部出血口腔及鼻咽部出血常为鲜红色或随唾液吐出，血量较少，不夹杂食物残渣。此类出血多因相应的口腔、鼻咽部疾病引起。4．便血与痔疮痔疮出血在便中或便后，色鲜红，常伴肛门疼痛或异物感。肛门或直肠检查可发现内痔或外痔。5．尿血与血淋、石淋尿血与血淋均为血随尿出，血淋伴尿道疼痛，而尿血不伴尿道疼痛。石淋者可先有小便排出不畅，小便时断，腰腹绞痛，痛后排出砂石并出现血尿；尿血不伴腰腹绞痛、小便艰涩，亦无砂石排出。6．紫斑与出疹紫斑与出疹均为出现在肌肤的病变，而紫斑中有点状出血者须与出疹相鉴别。一般而言，紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，触之碍手。7．紫斑与温病发斑紫斑与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但临证上温病发斑发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可见鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫斑常有反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变迅速的特点。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实实证多由火热亢盛，迫血妄行所致，也可由瘀血阻络而成。火热之证，有实火与虚火之不同，其实火为火热亢盛，虚火一般由阴虚导致，而后者属虚中夹实证。虚证一般由气虚失摄，血不归经所致。此外，初病多实，久病多虚，而久病人络者，又为虚中夹实。2．辨病变部位同为一种血证，可由不同病变脏腑引起，其病位是不同的，如咳血有在肺、在肝的不同；鼻衄有在肺、在胃和在肝的不同；齿衄则有在胃、在肾的不同；尿血则有在肾、在脾和在膀胱的不同。(二)治则治法血证治疗原则为治火、治气、治血。如《景岳全书·杂证谟·血证》所云：“凡治血证，须知其要。而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”治火者，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。治气者，实证当清气降气，虚证当补气益气；当出血严重，气随血脱而有亡阳虚脱之虞者，当以益气固脱，回阳救逆为急。治血，即止血，火热亢盛，血溢脉外，当凉血止血；出血不止当收敛止血；瘀血阻络，血不归经当祛瘀止血。(三)分证论治1．鼻衄鼻衄多因火热偏盛，迫血妄行而成，以肺热、肝火、胃火最为常见。也可因正气不足，气不摄血而致。(1)热邪犯肺症状：鼻燥流血，血色鲜红，身热，口干咽燥，咳嗽痰黄，或恶风发热。舌质红，苔薄黄，脉数。病机析要：热邪犯肺，迫血妄行，上循其窍，故鼻燥流血；火为阳邪，故其