中医内科学-08-03痿证

中医内科学第八章肢体经络病证第一节痹证第二节痉证第三节痿证第四节颤证第五节腰痛学习目的掌握肢体经络病证的发病特点，以及痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛等病的概念、病因病机、诊断；及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点痹证的概念，基本病机，痹证与痿证鉴别，分证论治；痉证的概念，分证论治；痿证的概念，基本病机，分证论治；颤证的概念，分证论治；腰痛的基本病机，分证论治。肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致机体失养或气血瘀滞等病变，出现肢体经络相关症状，甚或肢体功能障碍、结构失常的一类疾病，其临床特征多为肢体疼痛、麻木、震颤、肢体不用或屈伸不利。肢体即四肢和外在的躯体，与经络相连，具有防御外邪、保护内在脏腑组织的作用，在生理上以通利为顺，在病理上因瘀滞或失养而为病。经络是经脉和络脉的总称。经脉纵行人体上下，沟通脏腑表里；络脉横行经脉之间，交错分布在全身各处。《灵枢·海论》篇云：“经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”揭示了经络与人体的有机联系。《灵枢·本脏》篇云：“经络者，可以行气血而营阴阳，濡筋骨利关节者也。”经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活动的网络系统。经络与脏腑、肢体有着独特的对应关系。若肢体受邪，邪气可以通过经络内传脏腑，脏腑病变也可以经络为通道外达肢体。因此，经络肢体的功能状态实质上取决于脏腑气血的盛衰。如风寒湿热等邪气痹阻经络，影响气血运行，可致痹证；邪壅经络，或阴虚血少，筋脉失养，形成痉证；精血受损，肌肉筋脉失养，肢体软弱不用，可致痿证；气血阴精亏虚，或痰瘀壅阻经脉，扰动筋脉，出现颤证；筋脉痹阻，腰府失养，则为腰痛。因此，临床将痹证、痉证、痿证、颤证、腰痛归属于肢体经络病证。肢体经络病证以通经活络、缓急补虚为大法。邪壅者，宜祛邪为主，有疏风、散寒、除湿、清热之法；经脉失养而挛急、疼痛、抽搐、痿者，宜调养脉络为主，也可遵循“独取阳明”之原则，给予补肾、健脾、养肝等；腰痛感邪者，宜祛邪活络。另外，慎起居，适寒温，根据病情需要，适当运动和采用外治法、理疗法，亦是本类病证的常用辅助疗法。第三节痿证概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】概述概念：痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿蹙”。源流《内经》阐述了痿证的病因病机、分类及治疗原则。《素问·痿论》指出本病的病因，有“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”等，主要病机是“肺热叶焦”，将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，并提出“治痿独取阳明”的基本原则。《素问·生气通天论》又指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋绠短，小筋拖长，绠短为拘，拖长为痿。”认为湿热也是痿证成因之一。隋唐至北宋时期，将痿列入风门。金代张从正《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说二》强调“痿病无寒”，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心火上烁肺金，肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄者，则生痿蹙”。元代朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同”之弊，在治法方面提出了“泻南方，补北方”的原则，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。《景岳全书·杂证谟·痿论》指出，痿证并非尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣”。邹滋九在《临证指南医案·痿》按语中，将痿证病机概括为“肝肾肺胃四经之病”。西医学中的多发性神经炎、运动神经元病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等符合本病特征者，均可参照本节内容辨证论治。【病因病机】痿证多因外感温热毒邪、内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房事不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，以致五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养。(一)病因1．感受温毒温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，或温病高热持续，皆令内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。2．湿热浸淫久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻，或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”3．药食所伤饮食不节，脾胃运化失常，气血津液生化乏源，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；或过食肥甘，嗜酒辛辣，致脾胃虚弱，运化失司，聚湿成痰，湿热内生，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，脉道失畅，亦可致痿。4．久病房劳先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复，或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养而致痿。5．跌仆外伤跌仆损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证；或产后恶露未尽，瘀血流注，气血瘀阻，脉道不利，四肢失其濡润滋养而致痿。(二)病机痿证病变部位在筋脉肌肉，病变脏器涉及肺、脾(胃)、肝、肾。基本病机为津液、气血、精髓亏虚，不能濡养肌肉筋脉。而津液、气血、精髓又赖肺、脾(胃)、肝、肾的生成敷布，通过脾胃的生化，肺的布散，肝的藏收，肾的施布，相互协调为用。若湿热毒邪灼肺，耗伤津液，则肌肤筋脉失其濡养，可致手足瘘弱不用；或因脾胃虚弱，运化不健，气血生化乏源，脾不能为胃行其津液，肌肉、筋脉失于濡养，以致肢体痿软无力；久病体虚，劳欲太过，肝肾精血亏损，不能濡养筋骨，皆可致骨弱筋软无力。而本病重点在于肝肾，因肝肾主藏精血，久病迁延，势必损及肝肾，耗伤精血，而致肌肉消瘦，筋骨痿弱不用。病理性质以热证、虚证为多，也可见虚实夹杂。外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。内伤致病者，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可兼有湿热痰瘀，表现为本虚标实之候。痿证病机常常传变。如肺热叶焦，精津失其宣布，久则五脏失濡而致痿；热邪内盛，肾水下亏，水不制火，则火灼肺金，又可加重肺热津伤；脾虚不运与湿热蕴积也可互为因果；湿热亦能下注于肾，伤及肾阴；温热毒邪，灼伤阴津，或湿热久稽，化热伤津，易致阴津耗损；脾胃虚弱，运化无力，又可津停成痰，痹阻经脉；肝肾阴虚，虚火内炽，灼伤津液，而致津亏血瘀，脉络失畅，使病程缠绵难愈。【诊断与鉴别诊断】（一）诊断1．部分病人发病前有感冒、腹泻病史，或有神经毒性药物接触史或家族遗传史。2．肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢、一侧或双侧软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。3．由于肌肉痿软无力，可有睑废、视歧、声嘶低喑、抬头无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。血清酶学、乙酰胆碱受体抗体、脑脊液、肌电图、肌肉活检、CT、MRl等检查有助于本病的诊断。(二)鉴别诊断1．偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致。2．痹证痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎。但痹证多见肢关节疼痛，痿证无明显疼痛。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨病位痿证初起，发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；四肢痿软，食少便溏，纳呆腹胀者，病在脾胃；下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰膝酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿者，病在肝肾。2．辨虚实痿证因感受温热毒邪或湿热浸淫者，多急性发病，病程发展较快，属实证。热邪最易耗津伤正，故疾病早期就常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈，多属虚证，但又常兼夹湿、热、痰、瘀等实邪。(二)治则治法痿证的治疗，总以扶正补虚为主。肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚证宜扶正补虚为主，脾胃虚弱者，宜益气健脾；肝肾亏虚者，宜滋养肝肾。虚实兼夹者，又当兼顾之。(三)分证论治1．肺热津伤症状：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥，心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌质红，苔黄，脉细数。病机析要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养，则病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力；热邪伤津，故见心烦口渴，溲短便燥；肺津不能上润肺系，可见咽干不利，咳呛少痰。治法：清热润燥，养阴生津。方药：清燥救肺汤。常用北沙参、西洋参、麦冬、生甘草甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁养阴血以润燥；生石膏、霜桑叶、杏仁、枇杷叶清热宣肺。身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，并加金银花、连翘、黄芩；咳嗽痰多加瓜蒌、桑白皮、川贝母；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根。身热已退，兼见食欲减退，口干咽干较甚，宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、麦芽。2．湿热浸淫症状：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼见手足麻木微肿，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。病机析要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻，故四肢痿软，身体困重，痿软常以下肢或两足为甚，手足麻木；湿热郁蒸，气机不化，身热不扬，胸脘痞闷；湿热下注，故小便赤涩热痛。治法：清热利湿，通利经脉。方药：加味二妙散。常用苍术、黄柏清热燥湿；草薜、防己、薏苡仁渗湿分利；蚕沙、木瓜、牛膝利湿，通经活络；龟甲滋阴益肾强骨。湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿，加法半夏、厚朴、茯苓；夏令季节加藿香、佩兰；热邪偏盛，加忍冬藤、连翘、蒲公英；湿热伤阴，可去苍术，重用龟甲，加玄参、山药、生地黄；久病兼有瘀血阻滞，酌加丹参、赤芍、红花。3．脾胃虚弱症状：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩，少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮。舌淡，苔薄白，脉细弱。病机析要：脾失健运，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养，而见肢体痿弱无力，逐渐加重，甚则肌肉萎缩，纳呆便溏，神疲肢倦；气虚不能运化水湿，故见气短懒言，面白浮肿。治法：补中益气，健脾升清。方药：参苓白术散合补中益气汤。常用人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣补脾益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓、厚朴、陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消食行滞。脾胃虚加麦芽、山楂、神曲；气血虚甚，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；兼有血瘀加丹参、川芎、红花。4．肝肾亏损症状：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳呜，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉细数。病机析要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养，痿证渐成，下肢痿软无力；肝肾亏损，精髓不足，则腰膝酸软，不能久立，甚则步履全废，腿胫大肉渐脱；肝肾精血亏虚，则见目眩发落，咽干耳鸣。治法：补益肝肾，滋阴清热。方药：虎潜丸。常用虎骨(可用狗骨代)、牛膝壮筋骨利关节；熟地黄、龟甲、知母、黄柏填精补髓，滋阴补肾，清虚热；锁阳温肾益精；当归、白芍养血柔肝；陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。病久阴损及阳，阴阳两虚，去黄柏、知母，加淫羊藿、鹿角霜、附子，或服用鹿角胶丸；气血亏虚加黄芪、党参、首乌；腰脊酸软加续断、补骨脂；热甚去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子；阳虚畏寒佐以右归丸。5．脉络瘀阻症状：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌痿不能伸缩，舌质黯淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。病机析要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养，故见四肢痿弱，肌肉瘦削；气虚不能鼓舞血行，四末失养，则手足麻木不仁，四肢青筋显露，舌痿不能伸缩。治法：益气养血，化瘀通络。方药：圣愈汤合补阳还五汤：常用人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地黄、白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。手足麻木，舌苔厚腻，加橘络、木瓜；下肢痿软无力加杜仲、锁阳、桑寄生；肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血