第5章-人格障碍

第五章人格障碍(personalitydisorders)人格障碍一、概述二、人格障碍类型一、概述1、概念及特点2、分类概念及特点•CCMD－3：•人格特征显著偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。•这种模式显著偏离特定文化背景和一般认知方式(尤其在待人接物方面)，明显影响其社会和职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。•病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。•通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。•如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。[症状标准]个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：1认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；2情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；3控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；4人际关系的异常偏离。【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。人格障碍不同于“精神病”•或者说它不是真正的精神病。原因：①缺乏作为一种疾病单元所具有的特征，如具体的起病时间，病程和转归等特征。②智力正常，无意识障碍和认知缺陷；③并不脱离现实，且有一定的社交能力。④人格障碍的行为模式持久少变。•但是，人格障碍患者都有一个终生顺应不良的历史，而且容易滑上严重的精神障碍。人格障碍不同于人格改变•①出现时间：人格障碍是对正常人格的偏离，因此，它和正常的人格一样也是缓慢发展起来的。童年起开始显露，青年期显著，成年后固定。精神病学界公认，18岁以前不诊断人格障碍。而人格改变是在成年后出现的人格上的病态。•②发病原因：人格障碍主要表现为人格结构的内在不协调，原因不一。而人格改变是由于创伤或精神疾病导致。（如精神分裂症、癫痫、脑炎、老年性痴呆等精神疾病都会引起人格改变。大脑的创伤引起的人格改变等。）DSM－IV：强调病人在认知、情感、人际关系和冲动控制方面的偏离，指出这种偏离类型在长时间内相当稳定，至少可以追溯到青少年或早期成年时。•患病率–6-9%（Kathleen，1986）–0.13‰（我国，1986）•DSM-IV将10种人格障碍划分为3大类群:–A类群：古怪型（行为古怪、奇异）–B类群：戏剧型（戏剧化、情感强烈、不稳定）–C类群：焦虑型（紧张、焦虑行为）分类DSM-IVPersonalityDisorderClusters•ClusterA–Oddoreccentric–Examplesincludeparanoid,schizoid•ClusterB–Dramatic,emotional,erratic–Examplesincludeantisocial,borderline•ClusterC–Fearfuloranxious–Examplesincludeavoidant,obsessive-compulsive人格障碍类型clusterAclusterBclusterC偏执型表演型回避型分裂型自恋型依赖性分裂样反社会型强迫型边缘型偏执型人格障碍（paranoidPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗临床特征•主要特征：猜疑、偏执–表现为对他人持久的不信任，社会隔离，过分警惕•患病率不详•临床发现男性居多形成原因•生物学原因–在精神分裂症患者亲属中较多•心理分析–偏执来自无意识中强烈的仇恨和敌意的外向投射•认知的观点–与歪曲的认知或想法有关•文化因素–特殊人群，如犯人、难民、有听力障碍的人等易形成这种人格障碍治疗•建立信任关系非常重要•心理动力学治疗•认知治疗分裂样人格障碍（SchizoidPD）1、临床特征2、形成原因3、治疗临床特征•特征：社会隔绝、情感疏远•表现为孤单、冷淡的沉默，不介入日常事务，不交际，不关心他人。将精力投注于非人类的事物（如数学）•患病率–美、德等国采用PDQ（人格障碍诊断问卷）、SCID等得到的患病率为0.7－1.6％•男性多见妻子找咨询师咨询丈夫的问题：其夫是电器工程师，婚前只知其性格内向，沉默寡言，很少与人交往。婚后发现自己的丈夫原来是个“冷血动物”，在生活中，无论对谁都一概冷若冰霜，甚至对自己的子女也一样。对家庭没有一点责任感，似乎家人与自己没有任何关系。有几次，妻子和孩子病了，他不仅照旧上班，而且没有一句问寒问暖的话。在单位里，与同事的关系冷淡，几乎没有一个知心朋友。妻子说，他的面部表情呆板得要命，就像一尊泥雕木刻一样，极少笑，也几乎不发脾气。例：冷若冰霜的丈夫•生物学–可能有与孤独症类似的生理机能缺陷•心理动力学–基本的接触需要没有获得满足•认知治疗–不能有效的关注周围的情况来获得准确的感知•社会心理–在早期学习、人际交往中形成问题形成原因治疗•心理治疗–发展对社会关系的兴趣，认识社会关系的价值–社交技能训练分裂型人格障碍（schizotype）1、临床特征2、形成原因3、治疗临床特征•特征–社会隔绝、情感疏远、古怪行为、多疑表现为认识或感知方面的歪曲以及古怪的行为•患病率–可能高于精神分裂症和其他人格障碍形成原因•生物学的解释–精神分裂症亲属中有较高的此型患病率治疗•心理治疗：–社交技能训练•帮助其与人交往，减少对他人的不信任感•药物治疗：治疗精神分裂症的药物可使其症状有中等程度的改善分裂样人格障碍与分裂型人格障碍的关系①二者均有“亲密关系缺乏”的症状，即具有社会隔绝和情感疏远的主要特征。但是，分裂型人格障碍还具有古怪行为和多疑的特征。②分裂样人格障碍在儿童期起病，病程长，但不一定延续终生。有关分裂型人格障碍病程和预后的研究较少，但一般认为病程为持久性。表演型人格障碍（HistrionicPD）1、临床特征2、形成原因3、治疗临床特征•又称癔症型、寻求注意型、或心理幼稚型•特征–人格不成熟、情绪不稳定–表现：需要情爱和注意、依赖性、作弄他人的倾向•患病率–美、德等国采用PDQ、SCID等临床调查表、定式检核表等工具得到的为1.3－3.0％–女性2倍于男性一位大学二年级的男生，自述有如下症状：①过分关心自己的健康，在家中尽量少干活，想多吃点好的②近一年来总戏剧般地表现自己，看过日本影片《远山在呼唤》之后，同学们在寝室中议论影片中主人公扮演者高仓健身材魁梧，气质不凡，是个真正男子汉的形象。听到后自己就暗下决心，要做高仓健第二。偷偷地去练功房练健美，走路也背起手，昂首挺胸，故意引起别人的注意。开运动会时，当自己跑到本系同学的座位处，把脸朝向同学，有意地唤起同学喝彩，心里感到很舒服；③记得在上高三时，自己参加了学校组织的劳动课，而没有受到表扬，当场晕倒，四肢有些僵硬，上大学之后，因不顺心的事也发生过一次。④近来对性问题特别敏感，看有关的小说或电视时，经常产生抑制不住的冲动。形成原因•对其原因或治疗的研究少•心理分析理论–作为对内心低自尊感的一种反抗，病人总是试图成为他人的注意中心。治疗•对人际关系治疗•奖励与惩罚结合自恋型人格障碍(NarcissisticPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗临床特征•特征–妄自尊大观念–表现：自我中心，夸大（幻想或行为），需要他人赞扬患病率–美、德等国：0－0.4％形成原因•心理分析–家长对其子女不爱和不接受的行为方式•行为和认知模型–过分积极的赞赏或宠爱•社会影响因素–及时行乐、个人主义、竞争和成功等观念影响治疗•对治疗的研究非常有限•心理治疗主要集中于其被扭曲的自我（自我夸大感），对评价的病态的敏感等方面反社会型人格障碍(AntisocialPD)1、临床特征2、形成原因3、治疗临床特征•特征–经常发生违反社会规范的行为–表现：工作不良，婚姻不良，酒精与药物滥用，情感肤浅、无情、自我中心，不诚实、欺骗、作弄他人，冲动性、攻击性及法律问题等•患病率–Vaillant&Perry(1985)在0.05-15%之间–男性多于女性形成原因•生物学因素•遗传、神经生物学的假说•社会心理学–家庭与社会环境的影响，缺乏情感和父母粗暴拒绝•心理分析–超我发展不完善•认知心理学–在道德原则和推理能力上的发展滞后治疗•传统的心理治疗和医学治疗均无显著的效果•行为治疗–学习对问题情境作新的反应•认知治疗–提高其认知能力，改善社会和道德行为CCMD-3：反社会型人格障碍•18岁以上的成年人才被诊断为反社会型人格障碍，18岁以前只能诊断为品行障碍。•临床特征：缺乏做人的良心和道德感；缺乏责任心和义务感；生活无计划，人生无目标；人际关系失调；无视社会权威；行为模式倾向于冲动性、攻击性和破坏性。例：四川成都的“小魔女”十五、六岁，偷窃（钱、首饰、手机等）、说谎；染发、浓妆艳抹、混迹于歌舞厅；污言秽语、脾气暴躁。此女的身世很不幸。她出生于四川一个山村，出生后不久就被父母送给成都一家人抚养，后来养母去世，继母进门，且生一儿子，在这毫无血缘关系的家庭中，“小魔女”的地位一落千丈，不仅吃不好、穿不好，而且还要帮助开饭店的养父母干很多体力活。小魔女的学习成绩开始急剧下跌，经常逃学、夜不归宿；之后，在继母的唆使下，养父将其送回老家，亲生父母却不愿再承担抚养义务，而她与亲生父母也无感情，加之小山村的生活毕竟不如城里的生活舒适，于是她逃回成都。就这样，她被两家推来推去，也曾被好心人收留过一段时间，最终还是流落到社会上。变成目前的小魔女。请判断此女目前的行为问题，及未来会向哪种心理障碍发展？CCMD-3：冲动型人格障碍•以情绪易激惹、情感爆发和行为冲动为其特征。此人格障碍者事先计划能力很差，行为多不计后果，情绪反应像“爆炸”一样，故亦称暴发性或攻击性人格障碍。•主要表现：易激动，无法控制自己脾气的爆发，有攻击行为。事后感到懊悔，但不能防止再次爆发冲动行为。情绪反复无常，有不可预测和不考虑后果的倾向，有时虽可意识到自己行为的错误，但行为暴发难以控制，还可有自伤行为；人际关系不稳定，与他人要好时不惜献出自己的一切，翻脸时又可置其于死地，因此与他人几乎很难维持持久的友谊。反社会型与冲动型人格障碍的区别⑴主要特征不同，反社会性人格障碍以行为不符合社会规范为主要特征，其行为的危害性多指向他人与社会；而冲动性人格障碍以行为和情绪具有明显冲动性为主要特征，其危害性常指向其家人和最亲近的人，如恋人、配偶等。•⑵诊断年龄不同，反社会性人格障碍必须在18岁以前有品行障碍的诊断，而后者则不需要。•⑶二者的主观体验不同：反社会性人格障碍患者无责任感和羞耻心；后者因自控能力弱导致冲动行为，事后常后悔，但遇事往往不能控制。边缘型人格障碍(BorderlinePD)1、临床特征2、形成原因3、治疗临床特征•特征–人际关系、自我形象和情感的不稳定–表现：人际关系不良，不能耐受孤独，常感孤单和空虚，易抑郁，情绪不稳定，行为具冲动性，易发生自伤、自杀行为，存在自我认同障碍•患病率–美、德等国：0.2-4.6％–女性多于男性形成原因•生物学的解释神经系统或脑内生物化学方面的异常•心理动力学的解释–父母对子女的不接纳•社会心理学–对被遗弃的恐惧–早期创伤，包括身体、性虐待治疗•治疗非常困难•认知行为治疗•心理动力学治疗•集体治疗–与若干个人形成较亲密的依恋关系•药物治疗–可减缓其冲动性，减轻抑郁等回避型人格障碍（AvoidantPD）1、临床特征2、形成原因3、治疗临床特征•特征–长期和全面地脱离社会关系–表现：对人回避、退缩，过分敏感，焦虑，对自我价值缺乏信心•患病率–美、德等国：0.4-1.6％–女性多于男性形成原因•生物学的解释–生物化学方面的异常、易患病的基因•认知行为模型的解释–习得性恐惧、不安的思维方式•社会心理学的解释–羞耻感，与童年时期经历有关治疗•支持和共情非常重要•心理动力学–揭示其症状的