结肠镜检查在肛瘘患者中排查克罗恩病的适用性研究论文

中华胃肠外科杂志２０１6年9月第１9卷第9期ＣｈｉｎＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇ，September２０１6，Ｖｏｌ．１9，Ｎｏ．9·论著·结肠镜检查在肛瘘患者中排查克罗恩病的适用性研究陈曦何晓生邹一丰兰平【摘要】目的评估结肠镜检查在肛瘘患者中排查克罗恩病的适用群体。方法回顾性分析中山大学附属第六医院结直肠外科于２０１０年１月至２０１３年１２月对收入院的３０２例肛瘘患者在治疗前行纤维结肠镜检查的临床资料，采用Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析的方法筛选鉴别克罗恩病患者和一般肛瘘患者的相关指标，并建立预测诊断克罗恩病的回归数学模型。结果３０２例患者内镜检查确诊克罗恩病１６例（克罗恩病组）。单因素分析结果提示，克罗恩病组与非克罗恩病组在２６项临床和检查及检验结果中有１１项差异具有统计学意义（均Ｐ＜０．０５），包括患者年龄、体质指数（ＢＭＩ）、腹痛症状、是否存在全身非特异症状、影像学显示多发瘘管、肛瘘复杂性分类、周围血中性粒细胞计数、血小板计数、活化部分凝血酶原时间、血红蛋白以及白蛋白浓度。多因素分析结果提示：年龄≤４０岁（ＯＲ＝１４．４６４，９５％CI：１．１４３～１８３．０５３，Ｐ＝０．０３９）、BMI＜２４．０ｋｇ／ｍ２（ＯＲ＝８．２２０，９５％ＣＩ：１．００５～６７．２００，Ｐ＝０．０４９）、有腹痛症状（ＯＲ＝１３．１４８，９５％ＣＩ：１．１１０～１５５．７７４，Ｐ＝０．０４１）、复杂性肛瘘（ＯＲ＝７．０５６，９５％ＣＩ：１．１６６～４２．６８８，Ｐ＝０．０３３）以及血小板计数升高（ＯＲ＝１．０１２，９５％ＣＩ：１．００４～１．０１９，Ｐ＝０．００３）均是结肠镜检查发现克罗恩病的独立危险因素。依据上述指标建立的回归数学模型的曲线下面积为0.921，有较好的检验效能；当模型建立的阈值为0.856时，敏感性为８１．３％，特异性为８６．７％。结论年龄、体质指数、腹痛症状、肛瘘类型及血小板等指标可用于筛选肛瘘患者中的克罗恩病高风险人群，建议对高危患者行纤维结肠镜检查。【关键词】肛瘘；克罗恩病；结肠镜基金项目：广东省省级科技计划项目（2015B020229001）ApplicabilityandindicationsofcolonoscopicscreeningforCrohn′sdiseaseinpatientswithfistula鄄in鄄anoＣｈｅｎＸｉ，ＨｅＸｉａｏｓｈｅｎｇ，ＺｏｕＹｉｆｅｎｇ，ＬａｎＰｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＳｉｘｔｈＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｕｎＹａｔ鄄ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０６５５，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＬａｎＰｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：[e-mail]【Ａｂｓｔｒａｃｔ】OｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｄｅｔｅｒｍｉｎｅｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｉｃｓｃｒｅｅｎｉｎｇｆｏｒＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｆｉｓｔｕｌａ鄄ｉｎ鄄ａｎｏ．ＭｅｔｈｏｄｓＣｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ３０２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｉａｎａｌｆｉｓｔｕｌａｗｈｏｒｅｃｅｉｖｅｄｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１０ｔｏＤｅｃｅｍｂｅｒ２０１３ｉｎｔｈｅＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｏｌｏｒｅｃｔａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＴｈｅＳｉｘｔｈＡｆｆｉｌｉａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｕｎＹａｔ鄄ｓｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＰａｒａｍｅｔｅｒｓｆｏｒｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｎｇｐｅｒｉａｎａｌＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅｆｒｏｍｎｏｎｓｐｅｃｉｆｉｃｆｉｓｔｕｌａｅｗｅｒｅｓｃｒｅｅｎｅｄｂｙｌｏｇｉｓｔｉｃｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎａｎａｌｙｓｉｓ．ＡｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｍａｔｈｅｍａｔｉｃａｌｍｏｄｅｌｗａｓｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｆｏｒｔｈｅｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎｏｆｐｅｒｉａｎａｌＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＡｔｏｔａｌｏｆ３０２ｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ａｎｄＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅｗａｓｆｏｕｎｄｉｎ１６ｐａｔｉｅｎｔｓ（ＣＤｇｒｏｕｐ）．Ｒｅｓｕｌｔｓｏｆｕｎｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｏｎ２６ｐａｒａｍｅｔｅｒｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ，ｌａｂｏｒａｔｏｒｙａｎｄｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎ１１ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｒａｍｅｔｅｒｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＣＤｇｒｏｕｐａｎｄｎｏｎ鄄ＣＤｇｒｏｕｐｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（allＰ＜０．０５），ｉｎｃｌｕｄｉｎｇａｇｅ，ＢＭＩ，ａｂｄｏｍｉｎａｌｐａｉｎ，ｎｏｎ鄄ｓｐｅｃｉｆｉｃｓｙｍｐｔｏｍｓ，ｍｕｌｔｉｐｌｅｆｉｓｔｕｌａ，ｃｏｍｐｌｅｘａｎａｌｆｉｓｔｕｌａ，ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｃｏｕｎｔ，ｐｌａｔｅｌｅｔｃｏｕｎｔ，ａｃｔｉｖａｔｅｄｐａｒｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎｔｉｍｅ，ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎａｎｄｓｅｒｕｍａｌｂｕｍｉｎｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ．Ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅａｎａｌｙｓｉｓｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔａｇｅ≤４０ｙｅａｒｓ（ＯＲ＝１４．４６４，９５％ＣＩ：１．１４３鄄１８３．０５３，ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１鄄０２７４．２０１6．09．０15作者单位：510655广州，中山大学附属第六医院结直肠外科通信作者：兰平，Email：[e-mail]1030CMYK中华胃肠外科杂志２０１6年9月第１9卷第9期ＣｈｉｎＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇ，September２０１6，Ｖｏｌ．１9，Ｎｏ．9肛瘘是克罗恩病最为常见的肛周并发症，占克罗恩病患者的１７％～４３％［１］。约有１０％的克罗恩病患者以肛瘘为首发症状，且常表现为复杂性病变［２鄄３］。与一般肛瘘患者相比，克罗恩病合并肛瘘者手术风险较高，更容易出现伤口不愈或肛瘘、肛周脓肿复发、括约肌损伤及肛门失禁等并发症。此外，内科治疗控制肠道炎性病变在克罗恩病肛瘘的治疗中起重要作用。因此，克罗恩病肛瘘在治疗方式的选择上与一般肛瘘有较大差别，故治疗前明确诊断尤为重要。克罗恩病诊断的确立需综合临床表现、影像、内镜及病理等多方面的结果。纤维结肠镜检查是明确诊断的最重要手段，是克罗恩病的首选检查项目［４］。然而另一方面，肛瘘的发病率约为８．６／１０万人，其中大部分为非特异性感染所致，炎性肠病相关的肛瘘仅占肛瘘患者总数的２．８％［５］。如对所有肛瘘患者常规行结肠镜筛查，并不符合卫生经济学原则。既往有文献建议对高危患者行结肠镜等检查以明确诊断［６］。但是，肛瘘患者中哪些临床指标是合并克罗恩病的高危因素？哪部分患者有行肠镜检查的必要性？目前尚无共识。因此，本研究拟通过回顾分析中山大学附属第六医院结直肠外科收治的肛瘘患者的临床资料，以期发现有价值的鉴别指标，明确肛瘘患者中结肠镜筛查的适用群体。资料与方法一、病例选择病例纳入标准为入院诊断肛瘘并于治疗前行结肠镜检查的患者；排除标准为既往诊断炎性肠病、入院前已明确存在其他致肛瘘病因（包括结核、恶性肿瘤放化疗、外伤、医源性因素）者以及病历资料不完整者。２０１０年１月至２０１３年１２月期间收治的３０２例肛瘘患者纳入研究。二、研究方法１．结肠镜诊断：患者行结肠镜检查前夜口服１３９ｇ聚乙二醇电解质及２～４Ｌ温水清洁肠道。由具备３年以上内镜操作经验的内镜医师进行单人结肠镜操作检查，记录结肠镜检查的完成情况及所发现的结直肠病变。内镜下疑诊炎性肠病的患者，住院期间均经过进一步检查，由临床医师根据文献［４］并综合临床表现、影像、内镜及组织学特点作出最终诊断。２．分析方法：设计患者资料记录表，将进入研究的患者根据检查结果分为克罗恩病组及非克罗恩病组，对两组患者的一般情况、临床表现、实验室检测指标、肛周磁共振影像结果及结肠镜检查结果等共计２６项临床及检查检验结果进行对比分析。三、统计学方法本研究采用SPSS13.0软件进行统计学分析。通过单因素分析比较克罗恩病组和非克罗恩病组各项分析指标的差异。计数资料采用χ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法进行统计分析。对于计量资料则先进行正态性检验，若样本符合正态分布，统计分析时采用两独立样本ｔ检验（数据的描述以ｘ±ｓ来表示）；若计量资料不符合正态分布，统计分析时采用两独立样本Ｗｉｌｃｏｘｏｎ秩和检验（数据的描述以中位数及四分位数来表示）。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义，对各项指标进行初步筛选，对有统计学意义的指标进行多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，分别通过逐步后退法以及前进法建立多因素二值Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归方程；将变量引入水准设为０．０５，将剔除Ｐ＝０．０３９），ＢＭＩ＜２４．０ｋｇ／ｍ２（ＯＲ＝８．２２０，９５％ＣＩ：１．００５鄄６７．２００，Ｐ＝０．０４９），ａｂｄｏｍｉｎａｌｐａｉｎ（ＯＲ＝１３．１４８，９５％ＣＩ：１．１１０鄄１５５．７７４，Ｐ＝０．０４１），ｃｏｍｐｌｅｘａｎａｌｆｉｓｔｕｌａ（ＯＲ＝７．０５６，９５％ＣＩ：１．１６６鄄４２．６８８，Ｐ＝０．０３３）ａｎｄｅｌｅｖａｔｅｄｐｌａｔｅｌｅｔｃｏｕｎｔ（ＯＲ＝１．０１２，９５％ＣＩ：１．００４鄄１．０１９４，Ｐ＝０．００３）ｗｅｒｅｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓｆｏｒｄｉｓｃｏｖｅｒｙｏｆＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅｂｙｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ．ＡｒｅａｕｎｄｅｒｔｈｅＲＯＣｃｕｒｖｅｏｆｔｈｅｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎｍａｔｈｅｍａｔｉｃａｌｍｏｄｅｌｂａｓｅｄｏｎｆａｃｔｏｒｓｍｅｎｔｉｏｎｅｄａｂｏｖｅｗａｓ０．９２１，ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇｔｈａｔｔｈｅｍｏｄｅｌｗａｓｈｉｇｈｌｙｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ．Ｔｈｅｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙａｎｄｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｏｆｔｈｉｓｍｏｄｅｌｗａｓ８１．３％ａｎｄ８６．７％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｗｈｅｎｔｈｅｏｐｔｉｍａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｕｔ鄄ｏｆｆｐｏｉｎｔｗａｓｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄａｔ０．８５６．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＰａｒａｍｅｔｅｒｓｔｈａｔｐｒｅｄｉｃｔＣｒｏｈｎ′ｓｄｉｓｅａｓｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｉａｎａｌｆｉｓｔｕｌａｉｎｃｌｕｄｅａｇｅ，ＢＭＩ，ａｂｄｏｍｉｎａｌｐａｉｎ，ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｆｉｓｔｕｌａａｎｄｐｌａｔｅｌｅｔｃｏｕｎｔ．Ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙｉｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓａｔｈｉｇｈｒｉｓｋ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｆｉｓｔｕｌｏ鄄ｉｎ鄄ａｎｏ；Ｃｒｏｈｎｄｉｓｅａｓｅ；ＣｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｍ：ＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｌａｎｎｉｎｇＰｒｏｊｅｃｔｏｆＧｕａｎｇｄｏｎｇＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ（２０１５Ｂ０２０２２９００１）1031CMYK中华胃肠外科杂志２０１6年9月第１9卷第9期ＣｈｉｎＪＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＳｕｒｇ，September２０１6，Ｖｏｌ．１9，Ｎｏ．9表1两组肛瘘患者临床资料单因素分析［例（％）］项目性别［例（%）］男女年龄［例（%）］≤４０岁＞４０岁体质指数［例（%）］ａ正常过低超重病程（月，平均数）全身症状［例（%）］发热消瘦腹痛腹泻里急后重便秘便血全身非特异症状［例（%）］肛周症状［例（%）］吸烟史［例（%）］手术史［例（%）］肛瘘位置［例（%）］高位低位瘘管数目［例（%）］单一多发肛瘘Ｐａｒｋｓ分型［例（%）］浅表型括约肌间型经括约肌型括约肌上型括约肌外型未分类肛瘘复杂性［例（%）］单纯性复杂性实验室检查白细胞（×１０９／Ｌ）c中性粒细胞（×１０９／Ｌ）c血红蛋白（ｇ／Ｌ）c白蛋白（ｇ／Ｌ，ｘ±ｓ）血小板计数（×１０９／Ｌ）c凝血酶原时间（ｓ）c部分凝血酶原时间（ｓ）c克