儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)课件

儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)主讲古丽娜概述儿童注意缺陷障碍，亦称儿童多动综合征，简称多动征，主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。该症于学前起病，呈慢性过程．它不仅影响儿童的学校家庭和校外生活，而且容易导致儿童持久的学习困难、行为问题和低的自尊心。如不能得到及时治疗有相当一部分儿童会持续终生。历史早在1845年，Hoffmann已把儿童的过度活动作为病态来描述，Bradley指出这是一种儿童行为障碍的特殊形式,并应用苯丙胺治疗取得疗效。1947年，Strauss等以脑损伤为重要病因,并取名为“脑损伤综合征”。1949Clements等认为这种损伤是轻微的，又称“轻微脑损伤综合征（MBD）。1966年Gessel等指出多动症是”轻微脑功能失调”。近年来WHO在《国际疾病分类9和10版（ICD-9和ICD10）中命名为“儿童多动综合征”。美国精神病学会出版的《精神障碍诊断和统计手册》4版（DSM-4）改称为注意缺陷障碍及伴多动或不伴多动的注意缺陷障碍“（A.D.D和A.D.H.D）不论是多动症或注意缺陷障碍均不涉及病因，而是症状描述性用语。2020/4/23流行病学儿童多动症的患病率一般报告为3~5％，男女比例为4~9：1。几乎在所有国家和文化背景均有多动症的发生。但在不同国家和社会经济文化阶层,其患病率有差异。英国报告患病率不到1％，一般他们把该类问题归为儿童行为问题。荷兰报告为5~20％，70~80年代美国报告为5~10%。日本为4%。我国报告的学龄儿童多动症患病率为1.3~13.4%此外研究表明不少多动症儿童来自父母分居或离婚的家庭，父亲经济地位低或为体力劳动者,还有父母婚姻不和谐以及家庭教育不一致者较多见。多动症儿童的父亲和男性亲属物质滥用、母亲和女性亲属布利凯氏综合症等病理心理问题明显多。儿童多动症的症状多在学前出现但在9岁最为突出。病因及发病机理生物学因素环境因素病理机制神经心理与神经生物学假说生物学因素轻微脑损伤遗传因素儿茶酚胺的代谢研究神经生化的研究神经解剖遗传因素（1）多动儿童和正常儿童对照研究这些儿童父母童年期有多动历史者较多，其兄弟姐妹患病率高于对照组3倍，情感性精神病也多见。此外多动症儿童父亲反社会人格特征或酒依赖、母亲有癔病者较多。合并品行障碍的多动症儿童成人亲属的人格障碍、酒瘾及癔病比例更高，也就是说儿童多动症的亲属精神病理问题较多尤其是多动症、品行障碍、物质滥用和抑郁症等问题。遗传问题（2）养子的研究Cantwell(1975)Stewart(1973)发现多动症儿童的亲生父母被诊断为多动症的比例较高。多动症的亲生父母的反社会人格、酒依赖及癔病明显高于养父母或对照组儿童父母，亲生父母的童年期有多动和品行障碍的历史及有精神病障碍者也较多遗传问题(3)双生子的研究单卵双生子的多动症同病率高于双卵双生子5倍多，单卵双胎的多动和注意力障碍的症状的一致性较双卵双胎要高的多遗传因素（4）遗传度的研究Stevenson用多元回归的方法分析了91对女性双胞胎和105对同性别的类双胞胎，多动的遗传度是0.75，注意缺陷的遗传度是0.76，再次说明遗传对该症的影响。LevyF对1938有双胞胎的家庭进行了研究，按DSM-Ⅳ标准，先证者的一致率、单双卵双胞胎、同胞的遗传度进行了计算，其结果是0.75~0.91。遗传因素（5）分子遗传学研究目前有几个课题组分别用几个大的家系，多动症儿童和其家族成员进行分子遗传研究。Biederman等在波士顿对大的家系进行了定量遗传分析，证明单基因可能解释疾病的表现。而其他学者认为是多基因遗传。儿童多动症最早的分子遗传研究指出多动症和多巴胺基因的多态性有关。开始的焦点集中在D2受体基因，有学者认为他的增加还与酒依赖、抽动症、病理性赌博有关，也有学者认为这类问题为奖赏缺陷综合症。儿茶酚胺的代谢研究功能性核磁发现额枕、纹状体和网状结构是被中枢兴奋药影响的儿茶酚胺来调节。利他林的研究提示多巴胺是涉及到的主要物质，五羟色胺与其也有关动物实验提示多动儿童可能有多巴胺代谢障碍动物实验及对人的研究从不同角度提示多动症儿童主要是儿茶酚胺的通路的异常。神经解剖有学者对多动儿童及其同胞兄弟进行了检查，发现多动儿童用利他林后，基底节和中脑的血流增加，但使前部皮层血流降低，特别是脑皮层的运动区，用脑影像技术也证明有儿童多动症的青年人有皮层的萎缩，虽然以前CT未发现多动儿童与正常儿童有何不同，但新的影像技术较一致的发现有脑功能低下变化，特别是前额区。这些发现是很重要的，因前额和皮层运动区的功能对维持注意、控制冲动、调节攻击和运动活动是十分重要的。SeidmanLA（1999）总结13个研究的MRI检查发现，常见的异常部位是胼胝体和尾状核，胼胝体异常主要是前（顶鞘）、后（压部）或两者体积减少。功能性MRI结果不一致，来自成人和有家族聚集性的多动症儿童尾状核、额区和前扣带回代谢的改变，主要是代谢减少。环境因素已有一些研究提示儿童多动症也可能因各种环境因素引起。1975年，有学者提出食物过敏会引起儿童的多动和注意力障碍。也有人提出食物添加剂和水杨酸盐类会引起儿童过度活动，冲动和学习问题。病理机制最近用PET研究发现多巴胺受体的密度与儿童发育有关，多巴胺受体的密度的特异性变化是直到少年期才成熟。多动症儿童一般对刺激表现为觉醒水平的不足,以前的研究也发现觉醒水平不足与反社会行为和品行障碍有关,因为觉醒不足,奖惩行为在一般心理水平不能起作用,多动症儿童难以吸取以前教训,其行为问题也难以矫正.心理学研究还发现多动症儿童的社会阕值升高，不管是正性还是负性强化，多动儿童均不宜接受，一般奖惩不宜约束和矫正该类儿童的行为问题。假说ViginiaDouglas(1972)年强调注意力转移和冲动控制，引出注意力缺陷障碍的概念。JeffreyMatter（1980）提出儿童多动的症状与脑前叶的功能不良有关。PaulWender（1971）提出尾状核和愉快中枢等部位儿茶酚胺活动减少的假说。SatterandCantwell（1974）提出皮层觉醒不足的假说。Barkley（1997）提出ADHD关键的缺陷是执行功能，包括工作记忆、抑制和计划的损害。执行功能依赖由前脑皮层调节的网状结构。Voller和Heilman（1991）提出右侧缺陷涉及到额前皮层和基底神经节。分子遗传研究指出ADHD和多巴胺基因的多态性有关，也可能是涉及基因和基因之间、基因和环境之间相互作用的一种复杂疾病。临床表现（1）活动过度活动过度大都开始于幼儿早期，进入小学后因受到各种限制，表现得更为显著。有部分儿童在婴儿早期就开始有过度活动，他们表现得格外活泼，会从摇篮或小车里向外爬。当他们开始学步时，往往以跑代走。患儿稍大，看小人书看不了几页，就换一本，或干脆把书撕了。有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。进入小学后，患儿上课时小动作不停，屁股在椅子上扭动，把书本涂得不像样子。他们的手闲不住凡能碰到的东西总要碰一下,因喜欢招惹别人，常与同学发生争吵或打架；又因患儿好插嘴和干扰大人的活动，易引起大人的厌烦，其中活动过度最引人注目，ICD-9和ICD-10以多动综合症命名临床表现（2）注意集中困难这种小儿的注意很易受环境的影响而分散，因而注意力集中的时间短暂。他们在玩积木或其他游戏时往往也显得不专心。他们在上课时，专心听课的时间短暂，老师布置的作业常听不清，以致做作业时常出现遗漏，倒置和解释错误。他们对来自各方的刺激几乎都起反应，不能滤过无关刺激，所以注意力难以集中。由于注意集中短暂和注意力易分散是多动症最常出现的症状DSM-3和DSM-3-R对其命名为注意缺陷障碍。临床表现（3）情绪不稳，冲动任性多动儿童由于缺乏克制能力，常对一些不愉快的刺激，做出过份反应，以致在冲动之下伤人或破坏东西。他们要什么,非得立刻满足。他们的情绪不稳，会无故叫喊或哄闹，又无耐心，做什么事情都急急匆匆。冲动任性是多动症的突出而又经常出现的症状。临床表现（4）学习困难多动症的儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于以上症状仍给学习带来一定的困难。一般来讲，多动儿童的临床症状波动有时与儿童所处场合不同，从事的活动不同有关。多动症的儿童在做作业，从事重复性或需巨大努力的活动及做不新奇的事情时，其注意力的维持最困难。有吸引力，新的情况下或不熟悉的环境中多动的症状可减轻。在指导语进行必要重复时，儿童多动症完成任务，其注意力的维持问题不大。在没有特别严格的规范和严格的纪律要求遵守的地方，多动儿童与正常儿童几乎无区别。其症状随情境而波动的现象说明多动儿童表现的症状严重程度受环境的影响，并与其有高度的相互作用。部分多动症儿童存在知觉活动障碍，他们还有诵读，拼音，书写或语言表达等方面的困难，多动症的儿童未经认真思考就回答，认识欠完整，也是造成学习困难的原因之一。此外约有30~60％伴有对抗障碍，20~30％的患儿伴有品行障碍，20~30％的患儿伴有焦虑障碍，20~60％的患儿伴有学校技能障碍。诊断与鉴别诊断一、症状标准与同龄的大多数人相比下列症状更常见，需具备下列行为中的或注意障碍6条，或冲动障碍及多动共6条。1、注意（1）常常不能仔细的注意细节，或在做功课、工作或其他活动中出现漫不经心的错误。（2）在完成任务或做游戏时常常无法保持注意。（3）别人对他讲话时常常显得没在听；（4）常常无法始终遵守指令，无法完成功课、日常杂务或工作中的义务；（5）组织任务或活动的能力常常受损；（6）常常回避或厌恶需要保持精神努力的任务；（7）常常遗失某种任务或活动的必需品，如作业、铅笔玩具；（8）常常易被外界刺激吸引；（9）日常活动常忘事。症状标准2、多动（1）双手或双足常常不安稳，或坐着时蠕动；（2）在课堂或其它要求保持座位的场合离开位子；（3）常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯；（4）游戏时常不适当的喧哗，难以安静的参与娱乐活动；（5）表现出持久的活动过份，社会环境或别人的要求无法使患儿显著改观；（6）常常说话过多。3、冲动性（1）常在别人提问未完成时其答案即脱口而出；（2）在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候；（3）经常打扰或干涉他人。诊断与鉴别诊断二、病程标准通常于7岁前起病，病程持续6个月以上三、排除标准不是由于广泛性发育障碍，精神发育迟滞，儿童期精神障碍，器质性精神障碍，神经精神系统疾病和药物副反应等引起。四、严重程度分类1、轻度症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。2、中等症状和损害在轻、重度之间。3、重度超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校、家庭和伙伴关系方面的社会功能的损害。鉴别诊断简单的好动表现精神发育迟滞孤独障碍抑郁症慢性社会环境问题引起抽动秽语综合症或多种抽动综合症其它行为障碍简单的好动表现与多动症区别一般来说，小儿活泼、好动甚至顽皮，都是孩子的特性。目前，不少家长见孩子上课思想不集中、课上做小动作或作业敷衍了事、成绩不佳而认为孩子得了多动症，到处求医服药。但是通过统计分析结果表明，真正的多动症只占其中的l／3，其他2／3的儿童都是属于贪玩，缺乏学习兴趣，或有其它精神问题。孩子顽皮好动与多动症有本质的区别，区别在于以下几点：1.注意力与兴趣的关系：多动症的孩子没有兴趣爱好，无论何时何地，都不能较长时间集中注意力，但顽童却全然不同，能全神贯注，并且还讨厌别人的干涉和影响。二者上课及作业时虽然都表现为不能安宁，但多动症患儿是注意力缺损所致而顽皮儿童则是对学习缺乏兴趣而引起的;2.行动的目的性、计划性及系统性；3.自制能力：顽皮儿童在严肃的、陌生的环境中，有自我控制能力，能安分守已不再胡乱吵闹而多动症儿童则无此能力，经常在一些严肃的场合做出越轨的事情来;4.某些药物的应用;5.某些动作的差异;6.动作发展上精神发育迟滞与多动症的异同共同点都可能有过度无目的性的活动，判断能力可能有缺陷，不能完成学业，冲动控制亦有缺陷