血栓与止血检验理论

第二章血栓与止血的一般检查第一节概述出血、血栓性疾患的发病机制可概括为：①血管壁的结构或功能异常；②血小板量的量或质的异常；③凝血因子含量与活性；④抗凝机制；⑤纤溶机制。正常止血过程：血管期、血小板期、血液凝固期、血栓动力学变化期疾病分类病因疾病名称出血性疾病血管异常先天性：HHT、家族性单纯性紫癜获得性：过敏性紫癜、老年性紫癜原因不明：单纯性紫癜血小板异常数目异常减少：ITP、增多：原发性血小板增多症质量异常先天性：血小板无力症、巨大血小板综合征获得性：肾病性、肝病性、白血病、药物凝血因子缺乏先天性：除3、4外其他凝血因子缺乏获得性：肝病性、维生素K缺乏症抗凝物质异常类肝素物质增加、凝血因子抑制物、狼疮样抗凝物质纤溶异常原发性、继发性纤溶亢进血栓形成性疾病动脉血栓形成心肌梗塞、缺血性脑中风静脉血栓形成深静脉血栓形成微血管血栓形成DIC、血栓形成性血小板减少性紫癜三、止凝血系统疾病的分类血栓与止血检验的基础理论血液为什么在血管中自由流动割破血管后血液为什么没有一直外流实验课时，有的同学伤口愈合慢，有的同学几乎不出血通过按压不流血了，但扎了旁边皮肤后，原有创口开始流血小说里常说战争场面浮尸遍野、血流成河，可以吗？常发的心脑血管疾病的主要原因止血：血管被损伤后血液从血管中流出至停止。抗凝物质：对抗活化的凝血因子，避免血液继续发生凝固的物质凝血：局部血液由液体状态转变为凝胶状态。纤溶系统：指纤溶酶活化降解纤维蛋白（原）等使血栓溶解的系统。各种定义：止凝血抗凝血止血、凝血血栓抗凝、纤溶出血止凝血与抗凝血的平衡一、正常止血机制（一）血管壁的作用：⑴止血作用：①血管收缩；②激活血小板；③激活凝血系统；④局部血粘度的增高。⑵血管壁又有抗血栓形成的能力。（二）血小板的作用：粘附功能、聚集功能、分泌(释放)功能、促凝血活性、血块收缩功能、维护血管内皮的完整性血管期血小板期血液凝固期血栓动力学变化期二、正常完整止血过程血栓形成RBCPLFIB正常止血模式图（1）正常止血模式图（2）正常止血模式图（3）纤溶系统正常止血模式图（4）止血机制血管损伤内皮下组织暴露血小板粘附初期止血血小板聚集凝血酶形成血小板释放反应止血栓形成纤维蛋白形成二期止血加固止血栓止血栓收缩血凝块形成ADP、TxA2（三）血液凝固的作用血管收缩一、血管壁的结构二、血管的止血作用（一）大血管的结构（二）小血管的结构（三）血管内皮的异质性（二）血管在生理情况下的作用（一）血管受损伤后的作用内膜中膜外膜（四）血管内皮的生长和调控第一节血管壁的止血作用内膜外膜（一）血管受损伤后的作用血管收缩作用激活血小板促进血液凝固血液凝固的调节1.血管收缩作用小血管收缩：特点：①快速，仅需2S左右。②由血管活性物质调节其收缩③收缩作用强烈、持续而止血大血管收缩：特点：①神经调节完成②使血管平滑肌收缩③血流减少2.激活血小板3.促进血液凝固4.抗血栓形成作用血管内皮细胞的生物屏障作用摄取和清除循环中一些促凝物质、血管活性物质血管内皮细胞能合成和分泌一些物质血管内皮细胞能合成和分泌一些物质：舒张血管：PGI2（prostacyclin）、NO抑制血小板聚集：PGI2（前列环素)灭活凝血因子：PC(蛋白C)系统、AT、TM、促进血块溶解：t-PA血管受损，释放物质减少。Vwf和PAI促凝物质增多血小板的结构血小板的活化及其分子基础血小板的止血功能第二节血小板止血作用普通显微镜下血小板扫描电镜图下血小板表面结构骨架系统细胞器特殊膜系统血小板超微结构图（一）血小板的表面结构血小板膜细胞外衣开放管道系统血小板膜蛋白血小板膜脂质磷脂酰丝氨酸PS在血小板火化后转向外侧，称为血细胞第三因子PF3血小板膜糖蛋白结构模式图膜蛋白膜脂质主要血小板膜糖蛋白国际名称CD名称特性GPⅠaCD49b与GPⅡb形成复合物是胶原的受体GPⅠbCD42c与GPⅨ形成复合物是wWF受体GPⅠcCD49f与GPⅡa形成复合物是Fn的受体，也是层素的受体GPⅡaCD29与GPⅠa和GPⅠc形成复合物是胶原和Fn的受体GPⅡb和ⅢaCD41a（Ⅱb/Ⅲa）GPⅡb与Ⅲa形成复合物是Fg的受体，也是wWF和Fn的受体GPⅣCD36是凝血酶敏感蛋白受体GPⅤCD42d构成凝血酶受体GPⅨCD42aGPⅠb形成复合物是wWF的受体（二）血小板骨架系统（skeletalsystem）由微管、微丝及致密管道系统组成，其中最重要的环形微管它们在维持细胞形态、变形运动、收缩、释放中起着重要的作用骨架系统又称为即溶胶-凝胶区致密管道系统DTS与血小板外不连通，参与花生四烯酸代谢及前列腺素合成。也是钙离子的储存库（三）细胞器内含物结构每个血小板中有十几个，圆形直径为250-500nm，颗粒有界膜包围，内容物呈中等电子密度它是血小板可分泌蛋白质的主要贮存部位这些蛋白质在促进血小板黏附、聚集、细胞生长、血块收缩及血块溶解中起着重要的作用（fgvwf凝血因子5和8）1.a颗粒（a-granules）2.致密颗粒（densegranules）又称为δ颗粒每个δ颗粒血小板中有4-8个，直径为200-300nm，圆形，颗粒有界膜包围，颗粒与界膜之间常有一层透亮的间隙主要贮存低分子量的活性物质（ADPATP肾上腺素）3.溶酶体（lysosome）又称为γ颗粒每个γ颗粒血小板数目少，直径为175-250nm，颗粒有界膜包围，形态上不易与a颗粒区分溶酶体的内容物只有在强诱导剂作用下才发生释放反应是血小板的消化结构，其中含有丰富的水解酶及蛋白酶血小板特殊膜系统开放管道系统致密管道系统二、血小板的活化及其分子基础血小板收缩和形态改变血小板表面特殊蛋白的表达血小板能量代谢及血浆特异产物水平增高（一）血小板收缩和形态改变活化激活剂:thrombin、collagen、TXA2、PAF、E、ADP等（二）血小板表面特殊蛋白的表达血小板颗粒膜蛋白-140(granulemembraneprotein-140,GMP-140)三、血小板止血功能黏附功能聚集功能释放反应促凝活性血块收缩功能维护血管内皮细胞完整性血小板功能参与生理止血1.血小板黏附功能指血小板黏着于血管内皮下或其他异物表面过程：血小板膜糖蛋白GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ与血管内皮下表面吸附的vwf结合。2.血小板聚集（aggregation）功能是指活化血小板与血小板之间的黏附形成聚集体聚集可有不同致聚剂诱发：ADP、肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶、胶原等过程：血小板活化血小板血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa+纤维蛋白原（Fg）致聚剂聚集3.血小板释放反应（上）是指血小板被激活后，形态改变，血小板贮存在溶酶体、a颗粒、致密颗粒中的内容物从开放管道系统释放到血中的过程聚集诱导剂均能引起血小板释放反应，弱诱导剂诱导的释放不超过a和致密体颗粒内容物的25％，强诱导剂可使70％-90％内容物释放4.血小板促凝活性(上)是指血小板参与凝血反应、加速内源凝血系统、促进血液凝固的功能形成PF3:血小板被激活，使磷脂酰丝氨酸转化形成血小板3因子PF3，为凝血提供了因子活化的场所，并参与组成了Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3复合物和Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3复合物吸附和浓缩凝血因子：血小板表面vWF分泌，具有结合Ⅷ的能力4.血小板促凝活性(下)（plateletcoagulantactivity）对凝血因子Ⅺ、Ⅻ有活化作用：血小板受胶原和ADP刺激时，形成了接触产物活性（contactproduct-formingactivity，CPFA）和胶原诱导的凝血活性（collageninducedcoagulantactivity，CICA）可活化凝血因子Ⅺ、Ⅻ血小板释放多种凝血因子：如Ⅴ、Ⅺ和Fg等5.血块收缩功能•血块收缩依赖血中Fg和血小板的数量、质量被激活的血小板通过其肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的收缩作用,使血小板伸出多个伪足搭在Fg网上。当伪足呈向心性收缩时，纤维蛋白网变小，血清被挤出来，使血块收缩血块的收缩有利于止血和伤口的愈合血小板收缩功能的模式图6.维持血管内皮细胞完整性•血管内皮细胞和内皮细胞之间存在的空隙，由PCL来填充而且血小板还参与血管内皮细胞的再生和修复过程故能增强血管壁的抵抗力，降低血管的脆性和通透性血管期血小板期血液凝固期血栓动力学变化期二、正常完整止血过程血栓形成第三节血液凝固(coagulation)凝血因子特性凝血因子的功能及其分子基础凝血机制一、凝血因子特性凝血因子：血浆中和组织中直接参与凝血的物质共14个，12个已编号（I-XIII），2个未编号（激肽释放酶原PK、高分子量激肽原HMWK）除FⅣ为Ca++外，其余均为蛋白质除FⅢ外,其余均存在于血浆中除FⅣ、Ⅲ外，大部分在肝脏合成编号名称生成部位参与凝血途径生化特性Ⅰ纤维蛋白原肝共同Ⅱ凝血酶原肝共同VKDⅢ组织因子脑．肺等组织外源Ⅳ钙离子－－Ⅴ易变因子肝共同Ⅶ稳定因子肝外源VKDⅧ抗血友病球蛋白肝内源Ⅸ血浆凝血活酶肝内源VKDⅩStuart-Prower肝共同VKDⅪ血浆凝血活酶前质肝内源Ⅻ接触因子肝内源ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子肝共同PK激肽释放酶原肝内源HK高分子量激肽原肝内源凝血因分类依赖维生素K凝血因子接触系统因子凝血酶敏感因子其他凝血因子(一)依赖维生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸γ-羧基谷氨酸：具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用在肝合成必须依赖VitK，VitK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、X1．因子XII---接触因子，是内源凝血途径的始动因子2．因子XI--血浆凝血活酶前质，与HMWK结合成复合物的形式存在3.激肽释放酶原，与FXI相似，PK在血液中是与HMWK结合成复合物的形式存在（三）接触凝血因子:通过接触反应启动内源凝血途径HMWK缺陷与其他接触活化因子缺陷病人一样，无出血症状HMWKPKFXIIHMWKPKHMWKFXII辅因子4.高分子量激肽原highmolecularwightkininogen,HMWK包括FI、V、Ⅷ、XIII它们的共同特点是对凝血酶甚为敏感（三）凝血酶敏感因子为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物。IIaFgFb1．因子I--纤维蛋白原，fibrinogen,Fg(FIB)它是最不稳定的凝血因子是FXa的辅因子，参与II的激活。FVFVaFV缺陷有副血友病之称，轻度出血症状。FXa在FVa参与下其活性增强30万倍IIa、FXa2．因子V--易变因子，labilefactor由因子Ⅷ促凝活性与VWF形成复合物形式存在（1：99），合成部位不明。是FIXa的辅因子，FⅧFⅧ缺乏为血友病A，是最常见的出血性疾病VWF：是一个不属于14个凝血因子范畴重要的参与凝血过程的蛋白质，其巨大的分子结构多聚体，作为因子Ⅷ的载体，保护因子Ⅷ不被破坏而顺利完成凝血作用。FⅧaIIa3．因子Ⅷ复合物--抗血友病球蛋白，antihemophilciglobulin,AHGIIa、Ca++FXIIIFXIIIa具有转谷酰胺酶的作用，FXIIIaFM交联Fb。4．因子XIII---纤维蛋白稳定因子，fibrinstabilizingfactor,FSF广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含TF。内皮细胞单核细胞(含低TF活性)刺激下可以合成和表现TFFIII(辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物内毒素、免疫复合物IL-1、TNF等(四)其他凝血因子1．因子III---组织因子，组织凝血活酶tissuefactor,TFCa++参与：FXI和XIII的活化。FIXa与FVIIIa(内源)FVIIa与FIII(外源)FXa与FVa(共同)等复合物的活化。在凝血反应中