输血

上海交通大学瑞金临床医学院外科教研室输血BloodTransfusion•输血的基本概念•输血的分类•输血学的发展•临床输血的指证以及注意点•输血前的试验•输血反应（TransfusionReaction）•成分输血输血(bloodtransfusion)•定义：给病人静脉输注全血或血液成分以补充血液或血液成分的丢失，缺乏或过多破坏，达到维持有效循环血量和恢复血液的携氧能力，抗感染，提高血浆蛋白，增加凝血功能的治疗目的。对输血的基本认识•输血是一项有效的治疗,但绝非无害,能不输就不要输；能少输就少量输;必需输就输成分血•必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性,•尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书输血的分类•按血液的来源分自体输血(autologoustransfusion)血型相同的同种异体输血•按输血的内容分输全血输成分血输血学的发展•1900年Landsteiner发现同种凝集原和凝集素，提高了输血的安全性•输血已不再是简单的替代治疗成分输血,自身输血治疗性血液成分单采和造血干细胞移植血液成分经处理（紫外线照射，细胞因子誘導-DC，-射线照射等）后输注临床输血的指证以及注意点•急性大量失血(外伤,手术,消化道出血,宫外孕等)时有利于循环恢复的治疗方案首先补足血容量•输平衡液和等量羟乙基淀粉组成的液体•补液量为出血量的2.5～3倍输血放在第二步进行临床输血的指证以及注意点•严重感染•凝血功能异常临床输血的指证以及注意点•择期手术可选择自体输血实施自体输血的病人应符合献血员的条件手术前4周开始自体循环采血每次采血前输液扩大血容量可能出现贫血,溶血,血氧降低等并发症临床输血的指证以及注意点•贫血慢性贫血Hb70g/L,输血纠正缺氧状态输血量个体化–老人,儿童和心血管病患者输血到正常水平–Hb100g/L(HCT30%)以上,可耐受手术CAA,MDS和地中海贫血去铁胺治疗AIHA和PNH应用洗涤红细胞临床输血的指证以及注意点•免疫低下者输辐照血化放疗或移植后WBC1×109/L红细胞,血小板和全血均应用射线15~25Gy照射以灭活其中的淋巴细胞,预防TA－GVHD发生输血前的试验•红细胞血型测定：标准抗A，B，D血清•红细胞抗体测定：用已知血型的红细胞和Rh阳性的O型红细胞•交叉配血（crossmatching）供者红细胞+受者血清,受者红细胞+供者血清为排除非特异性冷凝集反应，注意保温如结果阴性,却对Rh的IgG同种抗体有怀疑，可做抗人球蛋白试验（coombstest）输血反应（TransfusionReaction）•输血反应率为2%~10%•1发热5细菌污染•2过敏反应6输血传播疾病•3溶血反应7大量输血反应•TA-GVHD8长期输血反应•9免疫抑制10循环超负荷输血反应发热•表现输血后寒战高热38~40ºC,可伴恶心,呕吐•原因反复输血产生同种抗白细胞和血小板抗体引起的免疫反应溶血细菌污染输血反应发热•处理减慢输血速度,找寻原因,–退热,异丙嗪,考虑免疫反应用氢化可的松–高热症状严重者中止输血–溶血或细菌污染另行处理•预防反复发热者–选少白细胞的红细胞或洗涤红细胞输注–输血前30分给异丙嗪25mg输血反应过敏反应•表现发热,皮肤潮红,荨麻疹,血管神经性水肿腹痛,腹泻,哮喘,喉头水肿,过敏性休克•原因受者过敏体质,多次输血1/700受者有IgA缺乏,反复输血产生抗IgA抗体,与输入的IgA结合发生过敏输血反应过敏反应•处理减慢或停止输血抗过敏药或肾上腺皮质激素或皮下注射肾上腺素0.5~1mg必要时,气管切开,抗休克•预防有抗IgA抗体者用洗涤红细胞输血前30分给异丙嗪25mg输血反应溶血反应•原因异型血输入或受者是AIHA患者保存期过长,室温下放置过久血液中加入高渗或低渗溶液•表现红细胞在受者体内异常破坏轻:一过性发热,血红蛋白尿和黄疸重:输少量血后,腰剧痛,头涨胸闷,寒战高热,恶心呕吐,呼吸急促,休克,肾功能衰竭,DIC输血反应溶血反应诊断找溶血的证据–查受者血浆游离血红蛋白,结合珠蛋白,血清胆红素,血红蛋白尿–输血后第一次尿呈酱油色有助溶血诊断找溶血原因–核查供受者的血型纪录,原标本重新確定血型–包括ABO,Rh–受者红细胞coombs试验,(+)表示输入细胞被抗体致敏输血反应溶血反应处理立即停止输血–观察T,P,R,Bp,水电平衡,肝肾功能,DIC–重症可用新鲜同型血浆3000ml进行血浆交换,抗休克,保持肾血流量,防止急性肾功能衰竭–扩张血容量:补碱性液,低右,同型血浆–多巴胺,氢化可的松等–纠正血容量后,使用速尿保持尿量100ml/h治疗急性肾功能衰竭和DIC输血反应溶血反应•迟发溶血反应Rh不合,多次输血,当同种抗体(抗D或抗E)效价达一定程度即引起溶血•预防严格核对制度配血时有弱凝或有冷凝集時不能輸血•治疗:注意肾功能不全的可能输血反应细菌污染•采血,运输,保存,输血任一过程中,如无菌操作不當均可引起•与一般发热反应鉴别,严重发热均应将血袋剩血涂片染色找细菌并作培养.•停止输血,积极抗感染,抗休克•虽少见但后果严重,应认真执行无菌操作输血反应输血传播疾病•病毒传染病肝炎(乙丙丁)病毒,HCV多见CMVHIV•疟疾,梅毒,弓形体病等,现已少见•严格对血源检查和控制杜绝有偿献血采血后复查并对病毒灭活输血反应TA－GVHD•发生率0.1%(美国),好发于接受放化疗,移植过程中,免疫缺陷的病人接受近亲新鲜血者•输血3~30天出现,死亡达90%皮疹,黄疸,腹泻,发热,三系减少,肝功异常•预防为主,避免近亲输血,免疫低下人群用幅照血或幅照成分血(射线15~30Gy)输血反应大量输血反应•一次或一日内输血1500ml以上•急性左心衰竭，肺水肿停止输血，半卧吸氧，强心利尿扩血管年老体弱注意控制输血量和输血速度•出血倾向补葡萄酸钙，凝血因子，注意纤维蛋白原补血小板•大量库血输入可引起高血钾输血反应长期输血反应•铁超负荷和血色病450ml全血中红细胞含铁200~250mg输50个红细胞即可引起含铁血黄素沉着症血色病：皮肤色素沉着，糖尿病，肝大和肝硬化，心脏扩大和心律失常等严格控制输血量，使用去铁胺输成分血•血液的免疫原性非常复杂红细胞,ABO,Rh,Lewis等26个血型系统,400多种抗原白细胞，HLA,白细胞特有抗原等7个系统，158种抗原血小板，HLA,ABO和血小板特有抗原等10多种抗原血浆，21个系统，137种抗原成分输血•将血液制成各种血液成分按需使用纯度大，浓度高，疗效好节约血源，增加全血的使用效率避免输入不需要的成分造成不良反应，更加安全•在上海地区，全血已很少应用为什么提倡输成分血？•病人一般仅需要某一种血液成分输全血只能满足受者对红细胞的需要,为补充足够的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要输大量全血,心脏不胜负担,必須進行成分輸血•输全血引起的问题不需要的成分输入造成浪费易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官移植红细胞成分输注少浆血红细胞比容为70%±5%含原血中的WBC,PLT洗涤红细胞用于AIHA,PNH24小时内使用少白细胞的红细胞反复输血者使用离心或过滤去除90%WBC辐照红细胞15~25Gy,移植后输血用冰冻红细胞保存稀有血型,–80ºC,3~10年年轻红细胞长期输血者适用血小板成分输注•富含血小板血浆来自多个供者•单采血小板1~3×1011/L,来自单一供者•少白细胞血小板过滤,用于反复输注者,避免同种免疫反应导致无效输注•幅照血小板15~25Gy,移植时用,避免输血相关GVHD预防性血小板输注手术前血小板应纠正到40×109/L以上老年或感染或有影响血小板功能药物存在血小板低于30×109/L化放疗后血小板低于20×109/L•80%血小板用于预防出血,但是预防性血小板输注不能100%预防出血治疗性血小板输注•适用血小板数量或功能低下所致的出血倾向或出血•血栓性血小板减少性紫癜和输血后血小板减少性紫癜不宜输血小板血浆及血浆蛋白制品的输注•新鲜血浆•采血6小时内分离的血浆•新鲜冰冻血浆(FFP)新鲜血浆6小时内在–30ºC冰冻保存一年保持ⅠⅡⅤⅦⅧⅨⅩⅪ等凝血因子的活性溶解后不能再次冰冻保存血浆及血浆蛋白制品的输注•血浆使用适应症补充血容量,提高胶体渗透压保持血容量纠正低蛋白血症–作为一般营养支持作用有限作为血浆置换的置换液–治疗血栓性血小板减少性紫癜(TTP)各种凝血机理障碍性疾病,包括华法林过量血浆及血浆蛋白制品的输注•人血白蛋白提高胶体渗透压–扩充血容量,治疗低血容量休克–脱水,增加肾小球滤过量利尿,治疗脑水肿纠正低蛋白血症–一般的营养支持作用有限5白蛋白進行血漿置換–治療冷凝集素綜合征等血浆及血浆蛋白制品的输注•静注免疫球蛋白被动免疫,:抗病毒,抗细菌,抗毒素,用以治疗严重感染性疾病封闭单核巨噬系统,治疗自身免疫性血细胞减少症先天性球蛋白缺乏症血浆及血浆蛋白制品的输注•特异性免疫球蛋白抗乙肝人血清免疫球蛋白–预防乙型肝炎抗Rh(D)免疫球蛋白妊娠28周注射–封闭进入孕妇体内胎儿红细胞D抗原,终止同种抗体的产生,预防新生儿溶血性贫血血浆及血浆蛋白制品的输注•凝血成分浓缩制品抗血友病球蛋白纤维蛋白原凝血酶原复合物(PPSB)含ⅡⅦⅨⅩ冷沉淀物含纤维蛋白原,Ⅷ因子,13因子,vWF,纤维结合蛋白血浆及血浆蛋白制品的输注•抗凝血成分制品抗凝血酶III-2巨球蛋白蛋白C•有抗血栓形成的治疗作用