刁岩输液港植入体会及并发症处理

输液港植入体会及并发症处理交大二附院肿瘤科刁岩超声引导穿刺输液港放置流程：上海2015共识•1.消毒15cm以上。•2.常规不预防使用抗生素（免疫力低，新生儿例外）。•3.首选超声引导，如没有则21-22G（5ml）针试穿。•4.术中X线定位。•5.缝合囊袋前充分止血。输液港放置流程：介入2019共识•1.消毒15cm以上。•2.超声引导穿刺。•3.颈部5mm切口。•4.锁骨下2-3横指切皮做囊袋。•5.囊袋深度不超过胸大肌筋膜。输液港放置流程：乳腺癌2017共识及指南•1.肩部垫高，头后仰，转向对侧。确定穿刺三角。•2.超声定位（术前或术中），5ml注射器试穿，针尖指向同侧乳头，与皮肤45-60度角，刺入1.0-1.5cm，回抽，记住方向。•3.更换穿刺针原路进针，回血后推进1-2mm。•4.导丝放入10-15cm，过深可能会心率失常。•5.扩皮5mm，旋转推送导鞘（左侧不超过10cm），置入导管后再撤出导丝。•6.囊袋位于锁骨中外1/3处，切口下方1cm。•7.穿刺点外延1cm，建立皮下隧道。导管略过注射座接口凸起。输液港放置流程：浙江输液港2018共识•1.置港侧肩部垫枕，头后仰15度，偏向对侧。确定穿刺三角。•2.超声引导，胸锁乳突肌三角区顶点，针尖指向同侧乳头，与冠状面30度角。•3.导丝放入15-20cm。扩皮5mm，旋转推送导鞘，外留大于2cm。•4.移除导丝，置入导管，导管入血管处要圆滑。•5.囊袋切口2-2.5cm，位于胸大肌筋膜表面，向下5cm。•6.隧道针自穿刺部位进入囊袋处，建立皮下隧道。导管连接隧道针倒钩螺纹口。导管尖端位置和血栓发生概率个人体会：腔静脉和右心房连接处(CAJ)血栓概率最低。椎体和CAJ关系不明确。隆突和CAJ关系较明确。右侧心房膨大处和CAJ关系明确。导管末端位置：上海2015共识•胸部X线片：导管超出右侧主支气管3cm，或气管隆突下6cm。•儿童低位中路：身高小于100cm：身高/10-1cm身高大于100cm：身高/10-2cm导管末端位置：介入2019共识•1.胸片：T6-T8。•2.超出右侧主支气管(2.9+/-1.3)cm。•3.青少年和成年人：隆突下5-6cm，约两个椎体范围。•4.儿童：隆突下1.5个椎体。导管末端位置：乳腺癌2017共识及指南•1.上腔静脉近右心房处。•2.距心包投影2cm。导管末端位置：浙江输液港2018共识•1.体表：右侧第三前肋。•2.T5-T7（气管分叉下两个椎体）。•3.透视：右侧主支气管下3cm，隆突下6cm。•4.公式：右侧中路女性：身高cm/10-2cm。男性：身高cm/10cm或身高cm/10-1cm。•5.右侧：穿刺点至右侧锁骨中点+（7~8）cm。左侧：穿刺点至右侧锁骨中点+（11~12）cm。腔静脉和右心房连接处(CAJ)腔静脉和右心房连接处(CAJ)腔静脉和右心房连接处(CAJ)腔静脉和右心房连接处(CAJ)腔静脉和右心房连接处(CAJ)腔静脉和右心房连接处(CAJ)腔静脉和右心房连接处(CAJ)腔静脉和右心房连接处(CAJ)腔静脉和右心房连接处(CAJ)个人体会：经验公式不够准确(K+7，身高/10-4)椎体位置不够准确长度不够准确。腔静脉和右心房连接处(CAJ)CAJ位置个人体会：1.隆突下2个椎体2.右侧主支气管和心脏交汇处3.右侧心脏膨大处并发症：•导管堵塞•感染•局部皮肤问题•导管异位•港体移位、翻转•输液针脱出1.导管堵塞：导管堵塞血栓非血栓性纤维蛋白鞘发生导管堵塞的原因：①患者自身情况（高凝状态等）②导管冲洗不彻底③药物间相互作用④封管手法不正确⑤血液返流……个人体会：导管位置异常，中性粒细胞、肝功能、凝血功能异常会明显增加导管堵塞的发生！导管堵塞1.检查是否有外部机械原因，如扭结/夹住导管/输液管线2.根据给予的药物或溶液类型，怀疑是否有沉淀出现3.导管或附加设备中的可见血液、无法抽血、冲洗不畅时，怀疑是否有血栓阻塞4.内部机械原因，如夹闭综合征、继发性CVAD错位、导管相关静脉血栓形成25调查与评估导管堵塞潜在原因：1.使用适当的冲洗及封管程序2.使用适当的夹紧导管顺序3.如果同时输注不低于两种药物，检查它们是否相容4.对于出现沉淀的风险较高的药物/溶液，当它们相互接触时，需进行识别。这包括碱性药物（如苯妥英、安定、更昔洛韦、阿昔洛韦、氨苄西林、亚胺培南和肝素）与酸性药物（如万古霉素和胃肠外营养液）…5.当输注3合1胃肠外营养液时，留意脂质残余物阻塞导管的风险27降低阻塞风险：2.感染感染相关并发症局部感染全身性感染囊袋感染（多见）临床表现：穿刺点红肿、渗液、囊袋皮肤红肿伴疼痛。发生原因：手术操作中没有严格执行无菌操作患者自身原因：白细胞低，营养状况差，糖尿病，出血囊袋薄厚不合适解决办法：一旦发生囊袋感染，检查患者体温是否正常，分别进行港座及外周静脉血液培养，观察血液培养结果，排除港体与导管感染的可能后，可在患处皮肤进行消毒，外用局部消炎药观察。若处理后无效，建议将港体移位或拔除、患处皮肤行外科处理。港座及通道感染：临床表现：301.港体或导管感染往往在使用后立即出现，表现为不明原因的高热、寒战、伴白细胞升高，无明显感染部位；2.尤其是外周血液培养出金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白念珠菌，没有其他可识别感染源时，应高度怀疑为港体或导管相关感染。常规解决办法：1.发现初期，根据经验使用抗生素。血液培养结果明确后，建议采用全身抗感染治疗，应根据药敏结果选择抗生素。2.建议从外周静脉输注，并对港体及导管采用高浓度抗生素持续填充管腔数小时。3.一旦经抗感染治疗难以控制或反复出现导管相关感染，考虑导管表面或输液港内有顽固性细菌群存在，应取出输液港。体会：•目前输液港手术在手术室、科室处置室进行。•我科经验：不同操作间，感染的发生率无显著差异。•个人经验：1.无菌操作是降低手术感染的基础。2.粒细胞减少或缺乏显著增加感染概率，尤其是放置输液港后的首次化疗后。3.PS评分0-1分的患者，发生留置输液港感染、血栓的发生率远低于PS评分2-3分的患者。4.出血会增加感染发生率。港座出血伴感染：3.局部皮肤问题：局部皮肤出血：d2，d3局部皮肤出血：d5，d8局部皮肤变薄、破溃局部皮肤问题预防：个人体会（一）出血：•凝血功能•术前有无抗凝药物•术中止血•术后压迫（二）皮肤变薄：•港座表面皮下脂肪厚度•张力大小•双层缝合•术后维护4.导管异位：导管异位原因：•术中剧烈咳嗽•术中、术后呕吐•手臂、肩部剧烈运动牵拉•充血性心衰•强力冲洗•个人体会：•术中导鞘放置合适深度•术中导管不要退出太多•Seldinger技术和OTW技术结合导管异位表现：•大多数无症状，x线片可见异位•纤维蛋白鞘•血栓•导管阻塞，不通畅•输液后外渗、疼痛导管异位影像及调整后图片5.港体翻转原因：囊袋过大、患者运动不当。解决办法：1.建议囊袋大小以能将港体推入为宜。2.手术结束后，即插入输液港专用针，固定港体。3.患者术后三天置港侧上肢避免大幅度运动，以减少港体翻转发生的概率个人体会：5例肥胖，小港座，囊袋大，第一次化疗和第二次化疗间期6.输液针脱出：•导管阻塞表现：•无法抽出回血•可以抽出淡红色液体！•可正常推注，推注后疼痛肿胀•推注后皮肤发红输液针脱出原因及处理个人体会•皮下脂肪不超过2cm•触诊后选择合适港针（14mm，17mm，20mm）•囊袋距离上肢不要太近•港针固定牢固•避免剧烈活动•皮下脂肪太厚•港针太短，未触底•活动后港针脱出谢谢！