泪器疾病

泪器疾病梁敏泪器的解剖及生理功能泪器泪液分泌部—泪腺：位于眶上方，额骨的泪腺窝内，被提上睑肌分隔为较大的眶叶和较小的睑叶，有泪腺导管10-12根，开口于外上穹窿部结膜。泪腺为反射性分泌腺，在受到外界刺激，如角膜异物、化学物质刺激等，或感情激动时分泌大量增加，起到冲洗和稀释刺激物的作用。副泪腺：Krause腺，Wolfring腺。前者位于上下穹窿部结膜，后者位于下睑板下缘附近的结膜内，副泪腺和结膜杯状细胞为基础分泌腺，分泌的泪液量很少，是正常情况下维持角膜、结膜湿润的基本分泌，能减少眼睑和眼球间摩擦）泪液的排出部泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管泪液自泪腺分泌经排泄管入结膜囊，依靠瞬目运动和泪小管虹吸作用，向内眦汇聚于泪湖，而后进入泪小点，经泪道排入鼻腔，一部分泪液则经睑裂暴露部分而蒸发。在泪液流出通道中最容易发生狭窄和阻塞的部位是泪小点、泪小管和鼻泪管。泪器病的检查方法泪液分泌的测量：Schirmer试验（滤纸法）泪膜破裂时间的测定（BUT）泪道检查法：泪道冲洗法：通常有以下几种情况：①冲洗无阻力，液体顺利进入鼻腔或咽部，表明泪道通畅；②冲洗液完全从注入原路返回，为泪小管阻塞；③冲洗液自下泪小点注入，由上泪小点返流，为泪总管或鼻泪管阻塞；④冲洗有阻力，部分自泪小点返回，部分流入鼻腔，为鼻泪管狭窄；⑤冲洗液自上泪小点返流，同时有粘液脓性分泌物，为鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎泪道探通法荧光素钠溶液测试法泪道X线碘油造影法泪液分泌系统疾病泪腺炎泪腺肿瘤一.急性泪腺炎：临床上较少见，一般单侧发病，主要见于儿童，常并发于麻疹、流行性腮腺炎和流行性感冒。病因:多为细菌、病毒感染所致，以金黄色葡萄球菌或淋病双球菌常见，感染途径可为眼睑、结膜、眼眶或面部化脓性炎症直接扩散，远处化脓性病灶转移，或来源于全身感染。临床表现眶外上方局部肿胀、疼痛，上睑水肿呈“S”形弯曲变形，耳前淋巴结肿大。触诊可扪及包块，有压痛，结膜充血、水肿，有粘性分泌物。提起上睑，可见泪腺组织充血肿大。急性泪腺炎病程通常短暂，经治疗后可缓解，或转为亚急性或慢性。也可形成脓肿。治疗根据病因和症状治疗。细菌、病毒感染，应全身应用抗生素或抗病毒药物，局部热敷。脓肿形成时，应及时切开引流，睑部泪腺炎可通过结膜切开，眶部泪腺脓肿则可通过皮肤切开排脓。二.慢性泪腺炎病因免疫反应为主要原因，也可为沙眼性和结核性，后者多由血行播散。此外，肉瘤样病、Sjogren综合症均可累及泪腺，表现为慢性泪腺炎。良性淋巴细胞病变（Mikulicz综合征）、淋巴瘤和白血病均可累及泪腺，通过活检可明确病因。临床表现泪腺肿大，一般无疼痛，可伴有上睑下垂，在外上眶缘下可触及较硬的包块，但多无压痛，眼球可向内下偏位，向上、外看时可有复视，但眼球突出少见。治疗针对病因或原发疾病治疗。肉瘤样病和Mikulicz综合征局部或全身用糖皮质激素有效。对Sjogren综合症可免疫抑制、抗炎等治疗，辅以人工泪液滴眼。泪腺肿瘤泪腺肿瘤主要指原发于泪腺的肿瘤，占眼眶占位性病变的首位。50%为炎性假瘤或淋巴样瘤，50%为上皮来源的肿瘤，而且多起源于泪腺眶叶。在原发性上皮瘤中，50%属于良性（多形性腺瘤），50%为恶性。在恶性泪腺肿瘤中，又有50%为囊样腺癌，25%为恶性混合瘤，其余25%为腺癌。组织学上，泪腺混合瘤包含双层腺管上皮同时含有异常的基质成分如脂肪、纤维、软骨组织等，因此称为“混合瘤”,肿瘤有完整包膜。临床表现多见于年轻成年人，男性略多，一般单侧受累，发病缓慢。表现为眼眶外上方无痛性包块。眼球受压向内下方移位，由于肿瘤生长缓慢，病人可无复视。触诊局部可扪及实质性包块，无压痛。CT扫描可清楚显示肿瘤为高密度块影以及泪腺窝压迫性骨凹陷。高龄病人要考虑恶性混合瘤，特点为肿瘤生长较快，并有明显的骨质破坏。治疗手术切除。应尽可能连同包膜完整切除，包膜残留或破裂可能导致肿瘤复发。泪腺腺样囊性癌（泪腺最常见的恶性肿瘤）临床表现好发于30~40岁，女性较为多见，病程短。有明显疼痛及头痛，眶周和球结膜水肿，眼球向前下方突出，运动障碍，常有复视和视力障碍。X线平片或CT扫描可显示骨质破坏。本病预后较差。治疗由于本病高度恶性，易向周围组织和骨质浸润生长和转移。一旦确诊，应考虑行眶内容剜出术。手术不易彻底清除，复发率较高，术后应配合放射治疗。泪液排出系统疾病一.泪道功能不全二.泪道阻塞或狭窄三.泪囊炎慢性泪囊炎急性泪囊炎新生儿泪囊炎一.泪道功能不全定义：指没有器质性阻塞的泪液引流不畅。病因：泪点外翻，鼻泪管瓣膜功能不全。临床表现：单侧或双侧溢泪史。治疗：去除病因，手术。二.泪道阻塞或狭窄病因1）眼睑或泪小点位置异常（睑外翻、睑内翻）。2）泪小点异常（泪小点炎）。3）泪小管狭窄或阻塞、泪小管断裂4）其他临床表现主要症状：泪溢伴随症状：慢性刺激性结膜炎睑外翻湿疹性疾病临床体征：冲洗泪道不通畅治疗1.婴幼儿泪道阻塞或狭窄：多数可自行痊愈或经压迫治愈。若经保守治疗无效，可在半岁以后行泪道探通术。2.功能性泪溢：用硫酸锌或肾上腺素收缩泪囊。3.泪小管狭窄或闭塞：泪小管扩张或探通术。4.泪小点位置异常：手术矫正。5.泪小管阻塞：泪道冲洗、探通、插管。6.鼻泪管狭窄或阻塞：鼻腔泪囊吻合术。三.泪囊炎发病情况：中年人多见（50岁），女性占75-80%。种族差异：黑人较白人少见，黄种人多见。遗传因素：常染色体显性遗传，主要影响组织结构的造型，如鼻泪管的大小形状等，是泪囊炎的解剖学基础。发病形式：急性和慢性。慢性最常见。病因解剖因素：骨性鼻泪管狭窄或阻塞。继发感染：常见致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等。临近疾病：如鼻炎、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、沙眼、泪道外伤等。全身感染：感冒、猩红热、白喉、结核等。临床表现1.慢性泪囊炎泪溢，可见结膜充血，下睑皮肤出现湿疹。用手指挤压泪囊区，有粘液或粘液脓性分泌物自泪小点流出。泪道冲洗：冲洗液自上、下泪小点返流，同时有粘液脓性分泌物治疗1.药物治疗：可用抗生素眼液点眼，每日4～6次。滴眼前要先挤出分泌物，也可在泪道冲洗后注入抗生素药液。药物治疗仅能暂时减轻症状。2.手术治疗开通阻塞的鼻泪管是治疗慢性泪囊炎的关键。常用术式是泪囊鼻腔吻合术，术中将泪囊通过一个骨孔与鼻腔粘膜相吻合，使泪液从吻合口直接流入中鼻道。鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术或鼻泪管支架植入术，也可达到消除泪溢，根治慢性泪囊炎的目的。无法行吻合术或造口术时，如在高龄病人，可考虑泪囊摘除术，以去除病灶，但术后泪溢症状依然存在。2.急性泪囊炎急性泪囊炎大多在慢性泪囊炎的基础上发生，与侵入细菌毒力强大或机体抵抗力降低有关。病因：最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌或溶血性链球菌。新生儿急性泪囊炎并不多见，儿童患者常常为流行性感冒嗜血杆菌感染。临床表现患眼充血、流泪，泪囊区局部皮肤红肿、坚硬，疼痛、压痛明显；炎症可扩展到眼睑、鼻根和面颊部，甚至可引起眶蜂窝织炎，严重时可出现畏寒、发热等全身不适。数日后红肿局限，出现脓点，脓肿可穿破皮肤，脓液排出，炎症减轻。但有时可形成泪囊瘘管，经久不愈，泪液长期经瘘管溢出。治疗早期可行局部热敷。全身和局部使用足量抗生素控制炎症。炎症期切忌泪道探通或泪道冲洗，以免导致感染扩散，引起眶蜂窝织炎。如炎症未能控制，脓肿形成，则应切开排脓，放置橡皮引流条，待伤口愈合，炎症完全消退后按慢性泪囊炎处理。新生儿泪囊炎先天性泪囊炎，是先天性鼻泪管阻塞所致。多数在出生后六周，少数在一岁以后。单侧或双侧发病。出生不久即流泪，逐步变为脓性分泌物，常被误诊为结膜炎，压迫泪囊区时有粘脓性分泌物返流。多为慢性，少数扩展为急性泪囊周围炎，形成瘘道，个别因坏死性泪囊周围炎，感染扩散而致死。治疗早期泪囊区按摩（用手指有规律地压迫泪囊区，自下睑眶下线内侧与眼球之间向下压迫，压迫数次后点抗生素眼液，每日3～4次，坚持数周，能够促使鼻泪管下端开放。大多数患儿可随着鼻泪管开口发育开通而自愈）疗效可达66%-96%药物控制感染加压泪道冲洗或探通，效果也佳，防止假道。急性者同急性泪囊炎。