高热的鉴别诊断

高热的鉴别诊断哈医大附属第一医院急诊科发热的定义•发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。体温（口腔温度）超过39℃称为高热。正常体温•腋温36、2-37、5℃，平均37℃•口温３5、6-38、2℃，平均37、3℃•肛温37、4-38、3℃，平均36、7℃体温的测量•食管测温最准确，有创伤难以运用，较肛温低０、２℃。•口腔测温受测前喝冷热饮料影响，较肛温低0、4℃。•直肠测温准确性高，适于老年人。外痔及直肠手术禁忌。•腋下测温方便无痛苦，普遍采用。影响因素：局部降温、出汗过多、皮肤血管收缩、显著低血压。发热的机制调定点学说人体发热是由于调定点受到致热原作用后，对温热敏感性降低的结果。本来由37℃升高到38℃时，就应出现散热反应，但由于调定点域值增高、敏感性降低，故仍在产热增加，到38℃以上后，才出现散热反应。致热原•外源性致热原内毒素可直接作用于下丘脑的体温调节中枢，各种病源微生物不能透过血脑屏障，而是通过宿主细胞产生内源性致热原再作用于体温调节中枢。•内源性致热原是宿主细胞内衍生的致热物质，主要来自大单核细胞和巨噬细胞。如白介素、ＴＮＦ、干扰素等，这些物质使花生四烯酸代谢产物增加，进入下丘脑引起发热。热度•低热38℃以下•中热38、1-39℃•高热39、1-41℃•超高热〉41℃热程•多定义为：Ｔ≥38、5℃，持续2-3周以上。•有人提出分为：短热程低于1个月中热程1-3个月长热程〉3个月热程并非指发热不退持续时间主要意义是发热疾病的病程。热型•稽留热Ｔ持续39-40℃以上，日温差〈1℃。达数天或数周。•弛张热Ｔ常〉39℃，日温差〉2℃，每日最低温度仍在37℃以上。•不规则热热度热程无规律。•间歇热Ｔ突然升高〉39℃数小时后降至正常，历经１－数日后再升，如此反复。•其他热型双峰热、双相热、反复发热（波状热）、后发热。发热疾病的诊断程序一、询问病史发热类型发热时间〈２周多为感染性发热长期发热见于感染、结缔组织病、血液病及恶性肿瘤。伴随症状年龄与性别流行病学与个人史不同地区季节感染性疾病谱各异。旅游、饮食、接触家畜及野生动物、传染病患者均可提供感染线索。二、物理检查•皮肤、粘膜、甲床、结膜、出血点及皮疹。•淋巴结•心脏杂音•脾肿大•肝肿大•盆腔肿块及脓疡•睾丸肿瘤及结核三、实验室检查•血液检查ＷＢＣ＋ＤＣ、ＲＢＣ、ＰＬ、血培养、各种抗体、肝肾功、血糖。•免疫指标和免疫功能有助于结缔组织病和特殊感染所致发热，如ＨＩＶ、ＳＬＥ等。•脑脊液检查有助于诊断流脑、结脑、病毒性脑炎。•尿便常规•痰液检查四、特殊检查•Ｘ线胸片•骨髓活检•肝穿活检•淋巴结活检•诊断性治疗呼吸系统发热疾病一、流行性感冒•流行性发病•通常以突然畏寒、寒战、高热急骤起病，兼有全身酸痛、剧烈头痛、面潮红、眼结膜充血、虚弱无力等全身中毒表现，而鼻咽部症状则轻微或不明显，热程约３－５天。•ＲＢＣ不高或降低，淋巴细胞相对增多。咽拭子可分离出病毒。•需与普通感冒鉴别二、人禽流感•流行病学：密切接触感染禽类；吸入气溶胶形式的病毒；进食污染的食品。•潜伏期３－７天，以急性高热急起病，早期似流感症状，部分有消化道症状，半数有肺实变体征，少数出现ＡＲＤＳ、肺出血、胸腔积液、心衰、肾衰、败血症休克及Reye（脑病脂肪肝综合症）。•ＷＢＣ正常或降低，继发感染时升高，淋巴细胞降低，ＰＬ正常。骨穿细胞增生活跃。部分ＡＬＴ增高，Ｘ线单或双侧肺炎，少数胸腔积液。•诊断依据①发病前１周到过禽流感疫区，或与家禽及禽流感病患者有密切接触史。②有流感的临床表现。③确诊依靠流行病学检测。•诊断标准①医学观察病例：有流行病学史，１周内出现临床表现。②疑似病例：在①的基础上，呼吸道分泌物采用甲型流感病毒和Ｈ亚型单克隆抗体检测病毒抗原阳性者。③确诊病例：在①的基础上，呼吸道分泌物分离出特定病毒或禽流感Ｈ亚型病毒基因，且急性期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴定度呈４倍以上增长者。三、传染性非典型性肺炎•流行病学依据•起病急，Ｔ〉３８℃；头痛、关节痛、肌酸痛、乏力、腹泻；干咳、少痰；胸闷、呼吸加速、气促或窘迫。肺体征不明显，部分少许湿罗音或实变体征。•潜伏期２－１０天，通常２周内。•ＷＢＣ正常或减少，常有ＬＣ减少，ＰＬ正常或降低，ＬＣ计数变化。•Ｘ线双肺片状、斑片状浸润阴影，进展迅速呈大片状。•特异性病毒学检测阳性：抗体及ＲＮＡ检测阳性。四、常见的肺部感染性疾病•肺炎双球菌肺炎以寒战及高热急起病，多呈稽留热型。颜面潮红、呼吸浅促、甚至呼吸困难与发绀。病侧胸痛，早期频咳干咳，２－３天后咳铁锈色痰，３－４天出现肺实变体征。血象ＷＢＣ增多、核左移与中毒颗粒。Ｘ线在发病２４－３６ｈ后发现受累肺叶阴影出现。痰涂片镜检及培养证实肺炎双球菌感染。•中毒性肺炎早期出现意识不清、谵妄、抽搐、昏迷、脑膜刺激征等，而肺炎体征不明显。个别早期表现为消化道症状，右下肺炎则出现右下腹痛。可作床头Ｘ片明确诊断。•肺炎杆菌肺炎症状与肺炎双球菌性肺炎症状相类似。痰特征为砖红色、血样，或胶冻样类似杨梅果酱，甚粘稠，但也可呈锈色。痰中可发现大量肺炎杆菌。血象呈中等度白细胞增多，核左移。严重病例可迅速发生休克而危及生命。Ｘ线检查病变多位于上叶。初期多为大小不等的片状密影，最终侵及整个肺叶或多个肺叶。由于粘稠分泌物潴留在支气管内，易引起肺不张或病变延期消散。如病肺组织发生坏死或崩溃，则形成单个或多个薄壁脓肿。最后遗留广泛性纤维性变或变为迁延性慢性肺脓肿。临床上抗球菌治疗无效的肺炎，应考虑到本病。•金黄色葡萄球菌肺炎常有牙周脓肿或医疗器械污染史，起病通常急骤，多呈不规则型或弛张型发热，与肺炎双球菌肺炎临床不同点是：败血性经过，热程长达２－４周，治疗后徐缓解热。痰呈脓性或粘液脓性。约半数出现皮疹而无疱疹。肺部体征往往与严重的呼吸困难、发绀、休克不相符，病情发展的后果往往是单发或多发的肺脓肿。Ｘ线：多发小叶性炎症浸润阴影、病灶内空洞形成、蜂窝状或囊状气肿的改变。痰、胸腔渗出液、血培养阳性。青霉素治疗反应差。•肺炎支原体肺炎以感冒样症状发病，中等度弛张热型，发病初期阵发性干咳为主，以后半数咳少量粘液样痰，或痰中带血丝。ＲＢＣ多数正常，ＬＣ增多，嗜酸细胞可能增多；Ｘ线纹理增多，沿增多的纹理出现不规则斑片状阴影，多集中肺门附近及下叶，１－４周内消散。咽及痰中分离出病原体，一般抗生素治疗无效。传染性疾病一、流行性腮腺炎由腮腺炎病毒引起的呼吸道传染病，主要发生在儿童和青少年，可引起脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。主要通过飞沫传染，潜伏期１０－２５日，有发热、头痛、无力、食欲不振等前驱症状，发病１－２日后出现颧弓或耳部疼痛，然后唾液腺肿大，腮腺最常受累，一侧肿大后２－４日又累积对侧，疼痛明显２－３日达高峰。•４－５日内见消退。腮腺管口早期有红肿颌下腺或舌下腺可同时受累，可出现构音困难。尿常规及ＷＢＣ正常，肾损害时出现异常。血淀粉酶９０％患者早期增高，血脂肪酶增高，约半数脑脊液ＷＢＣ增高，并分离出病毒。血清IgM抗体可作为近期感染的依据。早期唾液、尿病毒检测阳性。二、艾滋病即获得性免疫缺陷综合征，是由于感染了人类免疫缺陷病毒而造成的以免疫系统损害和感染为主要特征的一组综合征。人是唯一传染源，无症状ＨＩＶ感染者和艾滋病患者均具有传染性。传播途径：性接触、血液、血制品、组织器官移植传播；垂直传播。易感人群：同性恋、静脉吸毒成瘾者、多个性伴侣或卖淫嫖娼者。潜伏期：数月、十余年或长期不发病。临床表现十分复杂，多于机会性感染及肿瘤有关。具体表现为：急性感染：上呼吸道感染、消化道感染、类传染性单核细胞增多症、皮疹关节肌肉痛、淋巴结肿大或ＰＬ减少。无症状感染：持续全身淋巴结肿大综合征：时间最短３－６个月淋巴结对称、活动、有弹性、无压痛。艾滋病：主要为机会性感染及恶性肿瘤可累及全身各系统。消化系统发热疾病一、病毒性肝炎•病原学主要是甲、乙、丙型肝炎病毒。•传播途径甲型、戊型以粪－口传播为主，乙、丙、丁型以体液传播为主。乙型可以母婴传播。•临床分为急性肝炎、慢性肝炎和重型肝炎。病程２－４个月。急性肝炎分为黄疸前期、黄疸期和恢复期。黄疸前期起病急、畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻。尿液加深呈浓茶状。少数表现为上呼吸道症状。５－７天后进入黄疸期，尿色继续加深，便色变浅，皮肤瘙痒、心动过缓。肝大至肋下１－３cm有压痛及叩痛，个别脾轻打。２－６周后进入恢复期。•ＡＬＴ增高；重症肝炎反而下降；Ａ／Ｇ下降或倒置；急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加。瘀胆型肝炎尿胆红素强阳性，而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎时直接、间接胆红素均增高，但前者高于后者，凝血酶原时间延长，肝炎病毒标记物检测阳性。二、急性胰腺炎•病因胆原性和酒精性为主。•腹痛、腹胀、恶心、呕吐、中等发热、休克提示胰腺大片坏死。•轻型中上腹压痛轻度腹膜刺激征，Ｂ超、ＣＴ示胰腺肿大。ＷＢＣ１－２万，血淀粉酶６－８小时后升高，〉500ｕ。•重型ＭＯＤＳ或循环障碍；ＷＢＣ〉２万、空腹血糖〉１０mmol/l，动脉血氧分压〈８、0kp，血钙低于２、０mmol/l,LDH600u,ALT200u/l。三、急性胆囊炎•脂餐或饱餐后发热、右上腹痛、恶心、呕吐、黄疸、ＷＢＣ增高。•化脓性胆囊炎或胆囊坏疽时出现，寒战、高热、感染性休克。•右上腹压痛及肌紧张，２０％扪到脹大胆囊及炎性包块，莫非氏征阳性，急性穿孔时压痛肌紧张扩大并有反跳痛，并发胆管炎和胰腺炎时出现黄疸。•Ｂ超胆囊增大壁水肿。血ＷＢＣ及中性粒增高。血清总胆红素ＡＬＴ、ＡＫＰ、淀粉酶增高。泌尿系统发热疾病一、急性肾盂肾炎二、急性膀胱炎造血系统发热性疾病一、多发性骨髓瘤进行性骨痛伴神经系统症状、广泛骨质疏松、轻外伤骨折、持续蛋白尿、贫血、骨髓浆细胞升高或出现骨髓瘤细胞、血清蛋白电泳出现Ｍ带、尿本周氏蛋白阳性、Ｘ线骨骼改变。二、恶性淋巴瘤淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、瘙痒、肾肺受侵，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞增多或淋巴细胞增多。三、急性白血病发热、出血、贫血、淋巴结和肝脾肿大、剧烈头痛、肺感染、骨痛苍白疲劳、颅内压增高、牙龈肿胀。ＨＢ降低、ＷＢＣ〈4000、ＰＬ低于正常、骨髓增生活跃。四、恶性组织细胞病不规则高热、全血细胞减少、感染、贫血、出血，肝脾淋巴结肿大，皮肤浸润性斑块、结节、丘疹或溃疡、剥脱或大疱，脑部受累、鼻咽部肉芽肿、心肌损害、胃肠受累。血象：全血Ｃ减少，可见异常组织细胞及幼粒、幼红Ｃ、骨髓增生活跃、异常组织细胞〉１０％、多核巨组织细胞。组织病理学及细胞化学染色异常。血尿的鉴别诊断血尿的定义与诊断•血尿是指尿中红细胞数目增多。若直接涂片检查红细胞〉１个／高倍视野或离心尿沉渣检查（10ml尿，1800rpm,5分钟）〉３个／高倍视野或３小时尿红细胞排泄率〉６万个／小时或１２小时红细胞排泄率（Addis计数）〉５０万个，则称为血尿。血尿视其轻重，可分为镜下血尿、肉眼血尿。血尿的病因•泌尿系统疾病肾小球疾病、感染、结石、肿瘤、先天性肾脏病或畸形。•临近尿路的器官或组织病变急性阑尾炎、急性盆腔炎、急性输卵管炎、结肠息室炎、尿路邻近器官或组织的肿瘤等。•全身性疾病血液病、感染性疾病、结缔组织病、心血管疾病、内分泌及代谢疾病。•其他肾下垂、游走肾、运动性血尿、特发性血尿等。诊断思路•诊断时注意事项①标本必须立即送检，放置过久时ＲＢＣ溶解破坏。②测定ＰＨ值，若〉８０，ＲＢＣ溶解。③测尿比重，若〈０、０１０，ＲＢＣ溶解，若〉１、０３５，ＲＢＣ数相对增加。④若２４ｈ尿量低于８００ｍｌ时，ＲＢＣ数相对增加。•除外假性血尿①排除子宫、阴道、直肠、痔疮出血，或月经血混入尿液或认为血尿。②与红色尿鉴别血红蛋白尿肌红蛋白尿紫质病尿酸盐尿药物所致•确定血尿的来源与病因①三杯实验初血尿（第一杯）来自前尿道。鉴于前尿道炎症、尿道息肉、结石或狭窄。终末尿（第三杯）来自后尿道，膀胱颈或膀胱三角区。见于后尿道炎、前列腺炎、膀胱炎或结石肿瘤等。全程血尿来自肾、输尿管、膀胱。见于肾小球疾病、肾小管－间质肾病、肾盂肾炎、肾乳头病变、输尿管炎