压疮护理2015.11

压疮的护理江津区中医院护理部陈小娟2015年11月压疮护理1.压疮的识别2.压疮的愈合3.伤口敷料的选择与运用4.压疮风险评估5.各期压疮的处理压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，由压力或者压力联合剪切力形成的。皮肤结构压疮的形成机制缺血性损伤学说再灌注损伤学说细胞变形学说发生压疮三要因压力剪切力摩擦力压疮的识别压疮的分期与分型Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期压疮、可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块，有黏糊状的渗出、潮湿，发热或冰冷。Ⅰ期压疮在骨隆突处，皮肤出现指压不变白的局限性红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围的皮肤不同。Ⅱ期压疮表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤，完整的或开放/破裂的充血性水疱，或者表浅的溃疡。真皮层部分缺损Ⅲ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。全层皮肤缺损Ⅳ期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。组织全层缺损不可分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐痂（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。伤口的分类以伤口特征分类愈合时间－急性伤口、慢性伤口皮肤生理结构－表皮伤口、深度伤口、洞穴型伤口伤口颜色－粉色伤口、黄色伤口、黑色伤口、混合型伤口伤口的分类分类描述说明粉色伤口伤口有粉红色的上皮组织新生，且正处于爬皮阶段红色伤口伤口有健康血流的肉芽组织，创面干净，可能处于创面愈合过程中的炎症期、增生期或成熟期黄色伤口伤口内有黄色分泌物和坏死腐肉组织，是感染创面或含有纤维蛋白的腐痂，无愈合的准备黑色伤口伤口内有缺乏血供的坏死组织，可出现软或硬的结痂，无愈合倾向混合型伤口伤口内混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂组织伤口的评估致伤因素评估→个人因素评估→全身因素评估→局部因素评估→伤口局部测量伤口的测量及记录常用测量伤口的工具测量伤口的方法1、伤口长宽的测量2、伤口深度的测量3、测量伤口的潜行、窦道和瘘管伤口的描述描述的内容包括伤口的部位、形状、长宽、颜色、渗出液的量与性质、边缘、基底坏死组织、分泌物、气味、周围皮肤情况等。伤口的描述1、颜色：常用所占百分比表示，用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑色组织各占的比例。2、伤口渗出液的量量的描述说明无渗出24小时内更换的纱布不潮湿少量渗出24小时内渗出量少于5ml，每天更换纱布不超过1块（纱布大小为10cm×10cm）中等量渗出24小时的渗出量在5－10ml，每天至少需要1块纱布，但不超过3块大量渗出24小时内的渗出量超过10ml，每天需要更换3块或更多的纱布伤口的描述3、伤口渗出液的性质性质描述颜色与特质成分清水性透明且含有血清血清，少有细胞存在脓性液黄、绿、黄绿混合或褐色黏稠状，可能有恶臭味白细胞吞噬作用后的腐肉细胞或微生物浆性液浅红色的血液状红细胞血水性透明及浅红色，血清及血液的混合含有红细胞脓血性棕褐、黄绿或红色等混杂的黏稠血性状态，有异味。属脓液性及浆液性的混合含有红细胞、白细胞、腐肉细胞或微生物伤口的描述以一例压疮为例大小：5cm×4cm×1cm潜行：9点至10点钟间，长度2cm伤口内部（伤口床）：底部中央：25%黄腐肉0.3cm×0.3cm底部周围：四周约0.5cm环绕有黄腐肉引流渗液：中量极浅黄粉红，伤口内填充敷料被沾湿50%，外侧覆盖敷料全干压疮的鉴别诊断动脉性溃疡、静脉性溃疡、神经性溃疡、糖尿病足溃疡、癌性溃疡从病因、好发部位、临床表现、溃疡特点、溃疡形状、周围皮肤表现、足部表现、疼痛特点、脉搏等方面来鉴别。压疮愈合细胞再生纤维性修复－肉芽组织(新生毛细血管、成纤维细胞、炎细胞浸润构成的组织）－瘢痕组织压疮愈合基本过程炎症期炎症期在组织受到伤害瞬间开始，在生理条件下持续3－6d。－止血过程－炎症反应（红、肿、热、痛）－吞噬作用和免疫应答压疮愈合基本过程增生期此项约在创伤后48h开始，持续2－3周。此期的特征是血管和肉芽形成并开始上皮化。红色肉芽床：当肉芽组织生长良好时，肉芽颗粒随时间增加而增多，形成鲜红色湿润有光泽的外表。肉芽组织填补伤口的基底床，可封闭伤口并作为上皮形成的“床”，若伤口内出现此类肉芽，称为“红色伤口或红色肉芽床”，提示愈合过程良好。压疮愈合基本过程修复期或重塑期－伤口收缩－上皮形成－瘢痕形成影响伤口愈合的因素1、影响愈合的全身因素年龄老化、营养不良、用药不当（类固醇）、吸烟、免疫力降低、凝血机制障碍等。2、影响愈合的局部因素创面因素（创面感染、创面内有异物、不正规的换药、无菌性毒性反应、局部脂肪液化、局部组织过度水肿）、局部血液循环不良、神经损伤伤口愈合的评价压疮愈合评分表H:\压疮愈合评分表.doc伤口敷料的选择与运用传统敷料的优缺点缺点：无法保持创面湿润，伤口愈合环境差，细胞活性物质丢失，结痂不利于上皮细胞移行；纤维易脱落造成异物反应；创面肉芽组织易长入敷料网眼中；不能隔绝细菌侵入，敷料被浸透时病原体易通过；容易粘着伤口，更换敷料时易致机械性再损伤创面新生的组织，造成患者出血、疼痛；吸收能力有限，更换频繁。新型敷料的种类藻酸盐类敷料水胶体敷料泡沫敷料银离子抗菌敷料皮肤保护膜水凝胶敷料塑胶类敷料伤口敷料的选择与运用敷料种类适应范围藻酸盐类敷料适用于高渗出的慢性创面，但是干燥或有硬痂的创面不宜应用水胶体敷料适用于少到中等渗液量的伤口，维持创面的湿润环境。不用在大量渗出液的伤口及感染性伤口泡沫敷料用于治疗有大量渗出液的伤口银离子抗菌敷料适用于各类高渗出性伤口的感染期及炎症期皮肤保护膜保护皮肤免受由于粘合、摩擦、大小便浸渍或伤口渗出液浸渍带来的损伤水凝胶敷料自溶性清创；填充窦道及腔隙，溶解坏死组织，保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止其坏死，吸收少量渗液，协助银敷料激活伤口敷料选择的理论基础湿性愈合环境的作用机制1.有利于坏死组织的溶解2.维持创面局部微环境的低氧状态3.有利于细胞增殖分化和移行4.保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放5.降低感染的机会6.不会形成干痂，避免敷料更换时再次机械性损伤创面敷料选择的实践要求基本要求治疗成功的基本前提是产生并持续产生“干净的伤口”；良好地吸收细菌和渗液的能力；保持伤口湿润的微环境。功能要求物理障碍、控制伤口上的液体、袪除坏死组织、充填作用、控制伤口上的细菌和微生物、控制伤口上的气味、止血作用、减少或袪除瘢痕的形成、低黏合性、调节伤口周边的金属离子含量选择敷料的注意事项根据患者个体状况的评估根据伤口评估选择敷料－一期愈合的伤口宜选用纱布、薄膜类；浅层伤口宜选用薄膜类；少到中度渗出伤口用水凝胶；中度到重度渗出的伤口宜选用藻酸盐类；干性坏死的伤口宜选用水凝胶、水胶体。使用过程中动态评估敷料运用中的注意事项水胶体敷料注意：不得用于大量渗液的伤口；不得用于黑硬痂的伤口；不得用于感染伤口。吸收性敷料注意：不得用于分泌物较稠的伤口；不得用于无渗液或是渗液较少的伤口。压疮风险评估根据评估结果，对高危患者的高危因素进行分析，采取积极有效的护理干预措施，有效地预防压疮的发生，将压疮的难免发生变成可避免发生。Braden压疮危险因素评估表H:\Braden压疮危险因素评估表.doc各级压疮的处理Ⅰ期压疮处理1.提高早期识别Ⅰ期压疮的能力2.继续使用压疮风险评估量表对患者进行风险评估3.针对压疮危险因素制定个体化治疗预防措施4.Ⅰ期压疮创面处理，重在保护皮肤完整性。可选用水胶体敷料、半通透性膜敷料进行保护。Ⅱ期压疮的处理1.局部减压，减少摩擦至关重要；2.水疱的处理重在保护疱皮；3.表皮破损或真皮部分破损的创面处理基底部红色，渗液少－水胶体敷料无渗液，基底部粉红色－水胶体敷料或半透膜敷料创面渗液多－泡沫类或藻酸盐作内敷料，外用透明半透膜或水胶体敷料加以固定。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理全面评估，祛除危险因素伤口处理Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理创面基底红色组织，渗出液量少评估：Ⅲ期创面基底100%红色组织，渗出液量少，无脓性分泌物，无臭味，创面有凹陷，伤口周边皮肤无破损，有瘢痕组织，色素沉着。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：内敷料选水胶体膏剂，外敷料选水胶体片剂。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理创面基底为黄色组织，渗出液较多评估：创面基底＞75%黄色组织，﹤25%红色组织；黄色渗出液，量较多，无臭味；伤口周围皮肤稍有浸渍，皮肤发红，但皮温不高，无明显红、肿、热、痛等感染征象，皮肤色素沉着。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：内敷料选择藻酸盐或亲水纤维；外敷料选用水胶体片状厚敷料或泡沫类敷料或纱布类敷料。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理创面基底为黄色组织且过于干燥创面覆盖大量黄/黑色组织，不能判断压疮分期，创面基底75%为黄色组织，25%为黑色组织，创面干燥无渗出液，无臭味，伤口周边皮肤正常。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：同敷料选用水凝胶类；外敷料选用半透膜敷料或水胶体片状敷料或选用纱布类敷料。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理创面有潜行且渗液量少创面基底100%红色组织，近12点处有一个潜行1.5cm深，可触及骨面，少量渗出液，无臭味，伤口周边皮肤瘢痕、色素沉着。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：内敷料选用水凝胶类；外敷料选用半透膜或水胶体片状敷料或选用纱布类敷料。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理创面有潜行且渗出液较多创面基底75%红色组织，25%黄色组织，有筋膜外露，7点处有一个潜行深约3cm，中至大量渗出液，无脓性分泌物，周边皮肤有瘢痕。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：内敷料选用亲水纤维或藻酸盐填充条，水凝胶；外敷料先用水胶体片状厚敷料或泡沫类敷料或选用纱布类敷料。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理创面肉芽组织已填满，伤口变浅处于表皮增长期，创面基底100%粉红色组织，渗出量少，周边皮肤无红肿。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：半透膜/水胶体/泡沫类片状敷料；脂质水胶体敷料/凡士林加纱布类敷料。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理压疮创面合并严重感染基底100%黄色组织，可触及骨面，大量渗出液，为脓性分泌物，恶臭，创面感染严重（伤口培养为耐药金葡菌），周边皮肤无明显红肿。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：内敷料可选用银敷料/或高张盐敷料/或碘伏纱布；外敷料选用纱布类开放性敷料。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理创面有骨骼、肌腱、筋膜外露创面基底100%红色组织，可见肌腱外露，少量渗出液，周边皮肤瘢痕。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：内敷料选用水凝胶类；外敷料选用半透膜敷料或水胶体片状敷料或选用纱布类敷料。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理压疮创面感染并形成脓肿发生感染并形成脓肿，局部皮温高，伤口大面积红肿，波动明显，穿刺抽出脓液。遵医嘱行脓肿切开引流术。Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理敷料选择：内敷料选择脂质水胶体敷料＋碘伏纱布条，外敷料选择纱布类敷料。难以分期及可疑深度压疮的处理创面有黑痂或坏死组织，少量/无渗液。自溶清创谢谢聆听！