眼科学-简明笔记.

徐州医学院眼科学简明笔记麻醉学院2009级3班王芷眼科学简明笔记麻醉学院09级3班王芷1第二章眼科学基础第一节眼的组织解剖视觉器官：眼球、眼眶、眼的附属器、视路、眼部相关血管和神经。一、眼球由眼球壁和眼球内容物构成。近似球形，前为角膜，其余大部分为巩膜。正常前后径出生时约16mm，成年为24mm。（一）眼球壁外层纤维膜，中层葡萄膜，内层视网膜。1、外层：主要为胶原纤维，角膜和巩膜组成的外壁，起到保护眼内组织、维持眼球形态的作用。（1）角膜（前1/6）横径11.5~12mm，垂直径10.5~11mm，中央部厚度约0.5~0.55mm，周边部厚度约1mm。组织学从前向后分为：①上皮细胞层：再生能力强，修复快且不留瘢痕；②前弹力层：易损伤，不再生；③基质层：损伤后修复会造成瘢痕；④后弹力层：易再生，具有角膜-房水屏障功能、维持角膜的透明性；⑤内皮细胞层：不修复。生理特点：①透明性；②无血管；③感觉神经丰富。生理功能：①眼的主要屈光介质，相当于43D的凸透镜；②防御功能。（2）巩膜（后5/6）（3）角膜缘角膜巩膜移行区，解剖上是前房角及房水引流系统所在部位，临床上为许多内眼手术切口的标志部位，组织学上为角膜干细胞所在。（4）前房角是房水排出眼球的主要通道，可见一下结构Schwalbe线、小梁网和Schlemm管、巩膜窦、睫状带、虹膜根部。其中Schlemm管是围绕前房角一周的房水输出管道。2、中层：为葡萄膜，又称色素膜，富含黑色素和血管。由前到后为虹膜、睫状体、脉络膜。（1）虹膜圆盘状膜，将眼球前部腔隙隔成前房与后房。中央圆孔为瞳孔，直径约2.4~4mm。由基质层和色素上皮层构成：瞳孔括约肌环形分布于基质层内，受副交感神经支配，司缩瞳作用；色素上皮层前层分化形成瞳孔开大肌，受交感神经支配，司散瞳作用。生理特点：①丰富的三叉神经纤维网，感觉敏锐；②组织血管丰富，炎症时以渗出为主。生理功能：通过瞳孔缩小、放大，调节入眼光量，保证视网膜成像清晰。（2）睫状体主要由睫状肌和睫状上皮细胞组成。前1/3称睫状冠，内表面有睫状突，为分泌房水部位。生理功能：①形成房水；②睫状肌舒缩，调节晶状体。房水的功能：①维持眼内组织代谢、提供必要营养，维持正常功能，并带走代谢废物；②维持、调节眼内压，进而维持眼球结构完整性。房水循环途径：①小梁网途径：睫状体→后房→瞳孔→前房→前房角小梁网→Schlemm管→集液管和房水静脉→巩膜表面睫状前静脉→血循环；②葡萄膜巩膜途径；③虹膜表面隐窝吸收。（3）脉络膜生理特点及功能：①血供丰富，调节眼部温度；②含有丰富的黑色素，起眼球遮光和暗房的作用。3、内层：为视网膜。视网膜后极部有一无血管凹陷区，含有丰富的黄色素，解剖称中心凹，临床称黄斑，其中央有一小凹，眼科学简明笔记麻醉学院09级3班王芷2称黄斑中心凹（中心小凹），是视网膜上视觉最敏感的部位（中心凹处只有视锥细胞，且此处神经元传递呈单线连接）。视盘，又称视乳头，黄斑鼻侧境界清楚的橙红色略呈椭圆形的盘状结构，为视网膜上视神经纤维汇集、向中枢传递传出眼球的部位，此处无光感受细胞，为生理盲点。视盘的中央小凹陷区称视杯，外层为视网膜色素上皮层PRE，内层分化为视网膜神经感觉层，由外向内依次为：①视锥、视杆细胞层：视锥细胞，司明视觉及色觉，密度从中心凹向周围逐渐减少，故色觉敏感度逐渐降低；视杆细胞，司暗视觉，分布由中央向四周，先增多后减少。②外界膜；③外核层；④外丛状层；⑤内核层；⑥内丛状层；⑦神经节细胞层；⑧神经纤维层；⑨内界膜。（二）眼球内容物包括房水、晶状体、玻璃体，与角膜一并称为眼的屈光介质。1、房水：由睫状突产生，充满前房和后房，处于动态循环之中。前房：角膜后面与虹膜和瞳孔区晶状体前面之间的眼球内腔。后房：虹膜后面、睫状体内侧、晶状体悬韧带前面和晶状体前侧面的环形间隙。2、晶状体：形如双凸透镜，由晶状体囊（受损形成白内障）和晶状体纤维组成。晶状体纤维不断生成，将原先的纤维不断挤向中心、逐渐硬化而形成晶状体核，外层较新的纤维称作晶状体皮质生理特点及功能：①无血管、神经，营养来自房水、玻璃体；②屈光介质的重要部分；③滤除部分UA，保护视网膜。3、玻璃体：透明胶质体，前有玻璃体凹，容纳晶状体。生理功能：①眼屈光介质；②对晶状体、视网膜等支持、减震、代谢作用。二、眼眶及眼附属器（一）眼眶（二）眼睑覆盖于眼球表面，分上睑和下睑，上下睑缘内侧端各有一乳突状突起，其上有一小孔，称泪点。由外向内分为：①皮肤层：人体最柔薄的皮肤之一，易形成皱褶。②皮下脂肪层：疏松结缔组织和少量脂肪，肾病和炎症时易出现水肿。③肌层：包括眼轮匝肌（面神经支配）和提上睑肌（动眼神经支配）。提上睑肌中部称Müller肌，受交感神经支配，交感神经兴奋时睑裂特别开大。④睑板层：内有睑板腺，为全身最大的皮脂腺，开口于睑缘，分泌类脂质，参与泪膜的形成并对眼球表面起润滑作用。⑤结膜层生理功能：①保护眼球；②依赖瞬目运动使泪液湿润眼球表面；③清洁结膜囊内的灰尘及细菌。（三）结膜分睑结膜、球结膜、穹隆结膜，3部分形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称结膜囊。1、睑结膜2、球结膜：结膜最薄和最透明的部分。3、穹隆结膜组织学由不角化的鳞状上皮和杯状细胞组成，分上皮层和固有层。结膜血管来自眼睑动脉弓和睫状前动脉，两者所致的充血分别称结膜充血和睫状充血。（四）泪器包括泪腺和泪道。眼科学简明笔记麻醉学院09级3班王芷31、泪腺：位于眼眶外上方的泪腺窝内，正常时从眼睑不能触及。2、泪道：包括泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管。泪膜：覆盖于眼球表面的一层液体，为眼表结构的重要组成部分，分眼球前泪膜和角膜前泪膜。生理作用：①湿润眼球表面，防止角膜结膜干燥、保持角膜光学特性；②供给角膜氧气；③冲洗、抵御眼球表面异物和微生物。（五）眼外肌4条直肌：上直肌、下直肌、内直肌、外直肌，均起自总腱环。内、外直肌主要使眼球向肌肉收缩方向转动，上、下直肌除使眼球上、下转动外，还有内转内旋、内转外旋的作用。2条斜肌：上斜肌、下斜肌。上斜肌起自总腱环旁蝶骨体的骨膜，主要使眼球内旋，还可下转、外转；下斜肌起自上颌骨板近泪窝处，主要使眼球外旋，还可上转、外转。外直肌受第Ⅵ颅神经支配，上斜肌受第Ⅳ颅神经支配，其余眼外肌均受第Ⅲ颅神经支配。三、视路视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导路径。第七章结膜病第一节总论1、结膜大部分暴露于外界，易受外界因素的损伤。2、结膜囊内适当的温度和湿度，适合细菌生长。结膜炎是最常见的眼病。3、分类：按病原体——细菌性、衣原体性、病毒性、免疫相关性按病程——超急性、急性、亚急性、慢性4、病因：外源性、内源性、领近组织炎症蔓延①微生物感染：细菌、病毒、衣原体，偶见真菌、寄生虫。②物理性损伤：紫外线、风沙、烟尘。③化学性损伤：药品、酸碱、有毒气体。④免疫相关性疾病：如过敏性结膜炎、泡性结膜炎、春季卡他性结膜炎。⑤全身病所致：如肺结核、梅毒等。5、临床表现：症状：异物感、灼热感、发痒及流泪。波及角膜时出现畏光、流泪。体征①结膜充血和水肿——结膜炎最基本的体征。睑结膜充血为弥漫性，球结膜充血为鲜红色，可弥漫，也可局限于某一部位。结膜充血睫状充血颜色鲜红暗红部位愈近穹窿部愈明显愈近角膜缘充血愈明显血管形态树枝状或网状近角膜缘呈放射状排列移动性可随球结膜移动不随球结膜移动性质结膜后动脉充血睫状前动脉充血滴1‰肾上腺素充血消失充血不消失临床意义结膜炎角膜炎、虹膜睫状体炎、青光眼②分泌物增多：细菌性结膜炎呈浆液性、粘液性和脓性，病毒性结膜炎为水样或浆液性，过敏性结膜炎为粘稠丝状。③结膜下出血。④乳头增生：结膜表面的红色点状突起，针尖大小，为结膜上皮过度增生和多形核细胞浸润所致。Φ＞1mm为巨大乳头。眼科学简明笔记麻醉学院09级3班王芷4⑤滤泡形成：为结膜上皮下淋巴细胞聚集。⑥睑结膜面膜形成假膜与结膜组织结合疏松易剥离，多发于幼小儿童，常见于腺病毒性结膜炎、新生儿包涵体性结膜炎；真膜与其下结膜组织结合牢固，见于白喉杆菌性结膜炎。⑦耳前淋巴结肿大并有压痛：常见于病毒性结膜炎。6、诊断（1）临床表现：症状及体征。（2）实验室检查①细胞学检查：结膜分泌物涂片及结膜刮片或印迹细胞学检查。细菌感染：嗜中性粒细胞（多形核细胞）增多；病毒感染：单核细胞尤淋巴细胞增多；过敏性结膜炎：嗜酸和嗜碱性细胞增多；沙眼或包涵体性结膜炎：胞浆内的包涵体。②细菌学检查：分泌物涂片初步查找病原体，进一步作培养、分离及药物敏感试验。③病毒分离及其抗原测定。7、治疗原则去除致病原因；局部用药为主，防止扩散蔓延；必要时辅以全身治疗。①眼药水频繁滴眼：最基本的给药途径。②眼药膏涂眼③冲洗结膜囊：生理盐水。急性结膜炎切忌热敷和包扎患眼。④全身治疗：对于淋菌性或衣原体性结膜炎必须使用全身抗菌素。8、预防①隔离传染源,防止流行。②养成良好的卫生习惯。③医务人员防止交叉感染，一眼患病要防止传染另眼。④患者用过的器具及医疗器械必须消毒。⑤做好公共场所的卫生监督管理，加强卫生宣教。第二节细菌性结膜炎一、急性细菌性结膜炎为细菌感染所致的急性流行性结膜炎，俗称“红眼病”。多见于春秋季节,散发或流行于集体活动场所。1、病因：肺炎球菌、koch-weeks杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌。2、临床表现①症状：流泪、异物感、灼热感；粘性分泌物。②体征：结膜充血，以穹窿部及睑结膜最常见；有脓性分泌物，可伴随结膜下出血点。③病程：潜伏期1-3天，急性发病，两眼同时或相隔1-2天发病，3-4天病情达高潮，2周左右痊愈。3、治疗：本病有自限性。①眼药水频繁滴眼②眼药膏涂眼③冲洗结膜囊：生理盐水。切忌热敷和包扎患眼。④全身治疗：对于伴有咽炎及中耳炎的患者应全身使用抗菌素。二、淋菌性结膜炎亦称脓漏性结膜炎，是一种传染性极强、破坏性很大的超急性细菌性结膜炎。1、病因：淋病双球菌。成人为自身感染，儿童通过接触传染。新生儿通过患有淋菌性阴道炎的母体产道直接传染。眼科学简明笔记麻醉学院09级3班王芷52、临床表现：眼睑高度水肿，大量脓性分泌物。短期内可有角膜溃疡及穿孔。（1）新生儿①症状：在出生后2-3天内发病，双眼同时受累，畏光、流泪，眼睑高度红肿、发热、胀痛，病情凶险发展极快。②体征：眼睑高度肿胀痉挛，睑、球结膜充血、水肿。脓性分泌物，量多，耳前淋巴结肿大、压痛。角膜浸润、溃疡穿孔、眼内炎，甚至并发其他部位化脓性炎症，预后较差。（2）成人:潜伏期10小时至2-3天，症状同新生儿，但相对较轻。3、诊断（1）病史及体征。（2）实验室检查：结膜刮片或分泌物涂片可见双球菌。急性检出率90%以上。4、治疗（1）局部治疗①冲洗结膜囊。②局部以喹诺酮类眼药水及眼药膏。③伴有角膜炎时,积极治疗角膜炎症。（2）全身治疗大剂量广谱抗生素肌注或静滴。5、预防（1）严格隔离传染源,消毒用具避免传染、流行。（2）医护人员配戴保护镜和口罩、手套。（3）产前检查严格仔细,一旦发现淋病感染，应彻底治疗。（4）新生儿出生后立即滴1%硝酸银眼水或抗生水眼水或眼膏。第三节衣原体性结膜炎一、沙眼由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角膜炎，可致盲。1、临床表现（1）症状：急性期——眼红、眼痛、异物感、及粘液脓性分泌物，伴耳前淋巴结肿大。慢性期——可有异物感、粘液脓性分泌物。（2）体征：①睑、球结膜充血；②乳头增生；③滤泡形成；④疤痕形成；⑤角膜血管翳；⑥结膜刮片可见沙眼包涵体1、诊断：在第（1）项的基础上，兼有其他三项之一者可诊断。（1）上穹窿部和上睑结膜血管模糊、充血，乳头增生或滤泡形成，或两者兼有----活动性病变。（2）角膜血管翳。（3）上穹窿部和上睑结膜出现瘢痕。（4）结膜刮片有沙眼包涵体。2、沙眼的分期一期：进行活动期，上睑结膜有活动性病灶，有角膜血管翳。二期：退行期，上睑结膜疤痕形成，有少许活动性病灶。三期：完全瘢痕期，上睑结膜活动性病灶完全消失，代之以瘢痕。3、治疗（1）局部治疗：0.1%利福平眼水，肽丁胺眼水，1%磺胺醋酰钠眼水点眼。（2）全身治疗：急性期或严重沙眼，可口服磺胺类或大环类脂类抗菌素。（3）手术治疗：急性期，滤泡增生较多时