高龄危重患者髋关节手术麻醉处理体会

高龄危重患者髋关节手术麻醉处理体会安徽医科大学第一附属医院麻醉科梅斌需要接受髋关节手术的患者数量不断增加人口老年化进程的加剧人们对高质量生活的追求棘手问题超高龄心肺功能不全合并症各器官功能下降这类患者的特殊性和术后高死亡率OsteoporosisInternational;2005,16:1583–90.充分的围术期镇痛管理防治重要脏器功能障碍早期功能锻炼和经口营养避免手术应激反应术后并发症的预防Lancet2008;371:791-3.如何加速这类患者的康复区域阻滞技术可能更适合这类患者髋部的神经支配腰骶丛阻滞用于髋关节手术•超声复合神经刺激仪引导下神经阻滞近两年发展的新技术定位更为准确避免血管和神经的损伤克服解剖变异导致的穿刺困难缩短药物起效时间和降低局麻药用药量•神经阻滞无法满足缓解紧张的情绪消除不良的回忆体位不适手术创伤带来的自主神经功能紊乱（交感亢进，迷走抑制）合适的术中镇静有利于维持患者血流动力学稳定合适镇静镇静药物苯二氮卓丙泊酚右美托嘧啶吸入麻醉药镇静深度浅镇静（BIS:60-80）全麻镇静水平（BIS:40-60）深镇静（BIS40）病例（1）•男性，75岁，左髋部疼痛伴活动受限1年余一般情况•左髋部压痛（+），外展受限，双下肢肌力及肌张力可，末梢血运及浅感觉未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查体•缺血性脑卒中病史5年（服用阿司匹林）既往史会诊意见神经内科：调整抗凝方案，无特殊处理相关处理术前停用阿司匹林7天，低分子肝素替代治疗入院检查轻度阻塞性通气功能障碍；心脏彩超示：左室顺应性下降，主动脉瓣钙化，EF:62%;心电图示频发房早；头颅CT:无明显异常诊断要点•病史•我院影像学检查。诊断•左髋关节病•缺血性脑卒中病史•房性心律失常•轻度肺功能不全拟施手术•左侧人工髋关节置换术诊断结果和拟施手术麻醉方案腰丛+骶丛：阻滞范围覆盖手术区域丙泊酚靶控输注技术：维持BIS:40-60小剂量阿片类药物：辅助镇痛（舒芬太尼10ug）•神经阻滞（腰丛+骶丛）+复合静脉全麻麻醉前准备•常规禁食水•鲁米那0.1g肌注•入室生命体征：HR：76次/分；BP：132/80mmHg；SpO2：98%；RR：15次/分。•监测建立:NIBP、HR、SPO2、BIS，右桡动脉有创动脉压麻醉中管理•开放静脉通道后，在超声复合神经刺激仪引导下行腰丛和骶丛神经阻滞（腰丛：100mg罗哌卡因，骶丛：75mg罗哌卡因）•丙泊酚靶控输注+小剂量舒芬太尼•机械通气•体温保护•密切监测患者生命体征骶丛腰丛麻醉中管理•手术时长2小时•血流动力学尚平稳•镇静深度：BIS:40-60•术中动脉血气：均正常•容量控制：晶体液1100ml胶体500ml尿量300ml术后随访术后无发热，切口感染，呼吸系统并发症，未使用镇痛药物术后七天下床活动术后三天HR：62次/分，血压126/57mmHgVAS评分：1分术后一天出现谵妄HR：77次/分，血压132/65mmHgVAS评分：0分神志清楚，对答切题MayoClinProc.2010;85(1):18-26镇静深度与术后谵妄镇静深度与远期转归病例（2）•女性，92岁，摔伤致左髋疼痛伴活动受限1天一般情况•双肺呼吸音稍低，左下肢屈曲，外旋90度，畸形，髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），双下肢肌力及肌张力可，末梢血运及浅感觉未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查体•冠心病，高血压病史6年（服用钙离子通道阻滞剂，单硝酸异山梨酯）既往史患者基本情况会诊意见氨氯地平控制血压相关处理术前予以输血，补钾治疗（复查Hb：83g/L，K+:3.3mmol/L）入院检查中度贫血（Hb：64g/L）；轻度低钾（K+:3.22mmol/L）；心脏横径增大，胸主动脉粥样硬化；中度限制性通气功能障碍，重度小气道功能异常；心脏彩超示：主动脉瓣钙化，三尖瓣轻度返流，EF:42%;心电图示ST-T改变诊断结果和拟施手术诊断要点•病史•外院左髋骨摄片示：股骨粗隆区粉碎性骨折。诊断•左股骨粗隆间骨折•高血压病•冠心病•低钾血症•贫血•肺功能不全拟施手术•左侧人工股骨头置换术麻醉方案腰丛+骶丛：阻滞范围覆盖手术区域丙泊酚靶控输注技术：低血浆和效应室（1.0ug/ml）浓度小剂量阿片类药物：辅助镇痛（舒芬太尼10ug）•神经阻滞（腰丛+骶丛）+复合静脉浅全麻麻醉中管理•手术时长1小时14分•血流动力学平稳•合适的镇静深度•术中动脉血气：PO2和PCO2均正常，K+：3.5mmol/L，Hb：88g/L•容量控制：晶体液1600ml，尿量：400ml术后随访术后六天下床活动术后三天神志清楚，对答切题HR：72次/分，血压136/67mmHgVAS评分：2分术后一天HR：68次/分，血压145/77mmHgVAS评分：0分神志清楚，对答切题65岁以上高龄患者全髋置换手术我们的观察Assessed for eligibility (n=294) Randomized (n=198) Group G (n=66) All analyzed Excluded (n=96) ¨  Not meeng inclusion criteria (n=54) ¨  Declined to parcipate (n= 20) ¨  Other reasons (n=22) Group D (n=66) All analyzed Group L (n=66) All analyzed Flowchartofstudyinclusion.GroupG,Generalanesthesiagroup;GroupD,Deepsedationpluslumbosacralplexusblockgroup;GroupL,Lightsedationpluslumbosacralplexusblockgroup;MMSE,Mini-MentalStateExamination.我们的观察aDataareNo.(percentage)unlessindicatedotherwise.bForInouyerisk,1indicateslowrisk(0points);2indicatesintermediaterisk(1-2points);and3indicateshighrisk(3-4points),inwhich1pointisassignedforeachofthe4riskfactors(visualimpairment,severeillness,cognitiveimpairment,highbloodureanitrogen–creatinineratio).我们的观察aP1Value,GroupDversusGroupG;P2Value,GroupLversusGroupG;P3Value,GroupLversusGroupD.我们的观察aP1Value,GroupDversusGroupG;P2Value,GroupLversusGroupG;P3Value,GroupLversusGroupD.bDataareNo.(percentage).cExtubationtime,timefromendofsugeryuntilextubation.dDischargetime,timefromsurgeryuntildischarge.ePCA,patientcontrolledanalgesia.fVAS,Visualanaloguescale.gMMSE,Mini-MentalStateExamination.hPostoperativecomplicationsincuded:acuterenalfailure,pulmonaryinfection,congestiveheartfailure,myocardialinfarction,newdysrhythmia,pulmonaryembolusordeepvenousthrombosis,cerebrovasculardiseaseorwoundinfection.过去深镇静舒适传统药物苯二氮卓类从麻醉衍生而来催眠/健忘着眼于短期通气有效性现在浅镇静舒适代表药物丙泊酚，α2受体激动剂重症患者回顾性研究目标镇静长期效果以患者为中心认知功能合适的镇静药物－重症医学的选择（他山之石，可以攻玉）右美托嘧定与术后谵妄右美托嘧定的镇静作用正是我们需要的病例（3）•男性，90岁，摔伤致右髋疼痛，不能活动2天一般情况•嘴唇紫绀，双肺呼吸音低伴湿啰音，右下肢外展缩短畸形，髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），双下肢肌力及肌张力可，末梢血运及浅感觉未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。入院查体•高血压，脑梗死，慢阻肺。既往史患者基本情况会诊意见积极抗感染，控制血压相关处理术前予以抗感染，抗凝治疗入院检查双肺炎症，双侧胸腔积液；重度限制性通气功能障碍，重度小气道功能异常；心脏彩超示：主动脉瓣及二尖瓣瓣环钙化，轻度肺动脉高压，EF:66%;心电图示偶发室早，频发房早，短阵房速，心率变异性降低。头颅MRI示：多发性腔梗，脑白质脱髓鞘诊断结果和拟施手术诊断要点•病史•外院摄片示：右股骨颈骨折。诊断•右股骨颈骨折•高血压病•肺部感染•脑梗死•心律失常•肺功能不全拟施手术•右侧人工股骨头置换术麻醉方案•神经阻滞（腰丛+骶丛＋T12-L1椎旁阻滞）+复合静脉镇静腰丛+骶丛＋T12-L1椎旁阻滞：完全阻滞范围覆盖手术区域右美托嘧定镇静小剂量阿片类药物：辅助镇痛（舒芬太尼10ug）麻醉中管理•手术时长1小时05分•患者安静，无不适主诉•血流动力学平稳•容量控制：晶体液＋胶体液1100ml，尿量：600ml术后随访术后五天出院术后三天神志清楚，对答切题HR：80次/分，血压156/70mmHgVAS评分：0分术后一天HR：74次/分，血压163/69mmHgVAS评分：1分神志清楚，对答切题•神经阻滞技术的应用可以减少全麻药物对患者的不利影响，适合高龄危重患者的麻醉处理。•合适的镇静：舒适的手术过程消除不良的记忆抑制自主神经功能紊乱良好的术后转归小结