肺炎支原体的诊断方法

支原体肺炎是肺炎支原体引起的急性呼吸道感染伴肺炎，过去称为“原发性非典型肺炎”的病原体中，肺炎支原体最为常见。可引起流行，约占各种肺炎的10%，严重的支原体肺炎也可导致死亡。主要发病机理肺炎支原体在发病前2～3天直至病愈数周，皆可在呼吸道分泌物中发现。它通过接触感染，长在纤毛上皮之间，不侵入肺实质，其细胞膜上有神经氨酸受体，可吸附于宿主的呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动和破坏上皮细胞，同时产生过氧化氢进一步引起局部组织损伤。其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关。感染后引起体液免疫，大多成年人血清中都已存在抗体，所以很少发病。临床表现潜伏期2～3周，起病缓慢，约1/3病例无症状。以气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出现，而以肺炎最重。发病初有乏力、头痛、咽痛、发冷、发热、肌肉酸痛、食欲减退、恶心、呕吐等，头痛显著。发热高低不一，可高达39℃。2～3天后出现明显的呼吸道症状，如阵发性刺激性咳嗽，咳少量黏痰或黏液脓性痰，有时痰中带血。发热可持续2～3周。热度恢复正常后尚可遗有咳嗽，伴胸骨下疼痛，但无胸痛。体检示轻度鼻塞、流涕，咽中度充血。耳鼓膜常有充血，约15%有鼓膜炎。颈淋巴结可肿大。少数病例有斑丘疹、红斑或唇疱疹。胸部一般无明显异常体征，约半数可闻干性或湿性啰音，10%～15%病例发生少量胸腔积液。肺炎支原体是儿童及青少年社区获得性肺炎的重要致病菌之一，由于肺炎支原体感染的临床症状并不典型，无法与其他肺炎相区别，因此支原体肺炎的诊断主要靠实验室检测，常用的方法包括：支原体培养、血清学方法及分子诊断方法。标本采集肺炎支原体检测常用的标本包括：鼻咽拭子、口咽拭子、痰、组织、支气管灌洗液、脑脊液等。采样时应注意尽量采用带塑料柄的尼龙拭子、涤纶拭子、植绒拭子或人造棉拭子，而不要采用带木柄的棉花拭子，因为后者可能含有抑制支原体生长及抑制分子反应的成分。支原体培养肺炎支原体培养通常采用SP4培养基，有液体和固体两种。在液体培养基中加有酚红，肺炎支原体水解葡萄糖使培养基pH值发生变化从而使培养基颜色发生变化。在固体培养基上，肺炎支原体呈典型的油煎蛋样菌落，培养法由于需要时间较长，很少用于临床诊断。优点：1.特异性高，阳性结果意味着100%的特异性；2.能获得致病菌株，可以进一步用于分型或药敏试验；3.有商品化的培养基（SP4培养基）。缺点：1.由于支原体生长缓慢，培养时间较长，通常需要数天至数周；2.对操作者技术要求较高；3.敏感性较差，培养阳性率低。血清学方法血清学检测方法是肺炎支原体诊断和流行病学调查的主要方法，检测的抗体包括IgM和IgG两种。通常在感染后1周可以测到肺炎支原体抗体，3-6周抗体滴度达到高峰，然后开始下降。急性期IgG抗体的阳性率小于50%，恢复期IgG抗体阳性率可以达到82%。同样，在儿童患者中，急性期IgM抗体的敏感性仅为31.8%，但利用急性期好恢复期双份血清检测时，IgM抗体的敏感性可以增加到88.6%。因此单独的一次血清学检测存在漏诊的风险，恢复期与急性期相比抗体滴度升高4倍或以上有诊断意义。优点：1.有商品化试剂盒应用；2.可以进行半定量的检测；缺点：1.特异性较差，有可能出现假阳性；2.通常需要急性期和恢复期双份血清才能确诊；3.样本周转时间较长，可能会影响临床的诊断及治疗；4.部分病人IgM抗体持续阴性或者IgG抗体持续增高会影响诊断。分子诊断方法最常用的分子诊断方法为PCR技术，针对肺炎支原体的ATP酶基因序列，P1粘附素基因序列及16SrRNA的保守区域等设计引物进行PCR扩增。同时实时定量PCR也可用于肺炎支原体的检测，与普通PCR相比，可以缩短样本周转时间，减少电泳等步骤。优点：1.有商品化试剂盒应用；2.高灵敏度高特异性；3.检测速度快，样本周转时间短，利于临床诊断及治疗；4.可以对支原体菌株进行分子分型。缺点：1.价格比较贵；2.需要特殊的设备和技术；3.检测没有标准化，缺乏临床比较验证。总结多种检测方法联合应用可以提高检测的敏感性及特异性，但是由于各种方法的敏感性及特异性不同，当同时应用两种或两种以上方法时，可能会出现各种方法间结果并不相符，例如：免疫力低下的病人，不能产生正常的免疫反应，可能会出现PCR阳性，而血清学阴性。这个时候需要进一步联系临床，根据病人的临床症状结合实验室检测结果，做出正确的诊断。