国家基本公共卫生服务项目

国家基本公共卫生服务项目依据01鞍山市疾病预防控制机构指导基层开展基本公共卫生服务工作实施方案（2017年版）02国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家基本公共卫生服务规范人群健康综合管理技术体系1.城乡居民健康档案管理服务规范2.健康教育服务规范3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范4.卫生监督协管服务规范居民健康管理技术体系5.预防接种服务规范6.0－6岁儿童健康管理服务规范（含中医药）7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范（含中医药）患者健康管理技术体系9.高血压患者健康管理服务规范10.2型糖尿病患者健康管理服务规范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范12.肺结核患者健康管理服务规范基本项目实施主体专业公共卫生机构发挥指导、培训作用城市社区卫生服务中心、服务站乡镇卫生院、村卫生室机构职责CONTENTS016月25日前，县级疾控机构对辖区内全部乡镇（社区）医疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目至少1次。029月30日前，市级疾控机构对辖区内全部县级疾控机构落实对基层指导情况至少督导1次，并对辖区内10%乡镇（社区）医疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目进行指导。03全年，县级疾控机构对辖区内全部乡镇（社区）医疗卫生机构落实基本公共卫生服务疾控相关项目至少开展2次指导，市级疾控机构对辖区内20%乡镇（社区）医疗卫生机构开展基本公共卫生服务疾控相关项目进行指导。1高血压患者健康管理服务规范服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。三个要点：35岁及以上常住居民原发性高血压服务内容筛查随访评估分类干预健康体检筛查35岁及以上居民：每年免费测量一次血压（非同日三次测量）高危人群：每半年免费测量一次血压高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；年龄≥55岁。高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年免费为其测量一次血压。既往未确诊过原发性高血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg若收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况高危人群非高危人群若确诊原发性高血压纳入高血压患者管理若排除高血压患者建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其至少每年测量1次血压既往确诊过原发性高血压随访随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视随访次数：每年要提供至少4次面对面随访。随访内容：测量血压询问症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。随访有危急情况者处理后紧急转诊，在2周内主动随访转诊情况。收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。分类干预高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90mmHg以下；分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。高血压患者随访流程图辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者•测量血压•评估是否存在危急情况•评估上次随访到此次随访期间症状•评估并存的临床症状•评估并记录最近一次各项辅助检测结果•测量体重、心率，计算BMI•评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等•评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症、或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间。初次出现血压控制不满意或有药物不良反应•连续2次随访血压控制不满•连续2次随访药物不良反应没有改善•有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者•出现哪些异常时应立即就诊•进行针对性生活方式指导•每年应进行1次较全面健康检查每年要提供至少4次面对面的随访健康体检原发性高血压患者与随访相结合每年进行1次较全面的健康检查；随访内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能。考核指标高血压患者规范管理率（≥50%）=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100%管理人群血压控制率（≥40%）=年最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100%注：《第三版》考核方案未出台2糖尿病患者健康管理服务规范服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者三个要点：35岁及以上常住居民2型糖尿病患者服务内容筛查随访评估分类干预健康体检筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。筛查高危人群:年龄≥40岁有糖调节受损史超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）中心型肥胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ）静坐生活方式一级亲属中有2型糖尿病家族史有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22mmol／L］，或正在接受调脂治疗动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者有一过性类固醇糖尿病病史者多囊卵巢综合征（PCOS）患者长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者筛查糖尿病确诊标准（任意一项）：空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L；糖尿病症状（多饮、多食、多尿，体重下降等）＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访内容：测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。分类干预分类情况处理原则血糖控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降糖药物；2周内随访。连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制；以及出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访转诊情况。服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况3.评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况若存在危急情况处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁及以上常住居民中确诊为2型糖尿病的患者根据评估结果进行分类干预健康体检对确诊的2型糖尿病患者与随访相结合每年进行1次较全面的健康检查体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。没有辅助检查要求考核指标2型糖尿病患者规范管理率（≥30%）=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100%管理人群血糖控制率（≥40%）=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年已管理的2型糖尿病患者人数×100%注：《第三版》考核方案未出台3肺结核患者健康管理服务规范服务对象辖区内确诊的肺结核患者（常住人口）管理实施：乡镇卫生院、村卫生室城市社区卫生服务中心、站专业卫生机构发挥指导、培训作用服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评估筛查及推介转诊辖区就诊居民慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛、不明原因消瘦等肺结核可疑症状（鉴别诊断基础上）填写《双向转诊单》，推荐到结核病定点医疗机构进行结核病检查。一周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医筛查及推介转诊推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。填写“双向转诊单”。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。辖区内前来就诊的居民或患者如发现以下症状或体征：1、慢性咳嗽、咳痰≥2周；2、咯血、血痰；3、其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦≥2周第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后，要在72小时内访视患者。具体内容：确定督导人员：培训、填写治疗记录卡、复诊取药对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育对患者居住环境进行评估，做好防护防止传染告诉患者病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊72小时内2次访视均未见到患者，向专业机构报告肺结核患者第一次入户随访流程图72小时内访视患者1、确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。2、对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。3、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4、告诉患者出现异常时及时就诊。5、72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。接到上级专业机构管理肺结核患者通知随访管理随访时间：由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录一次随访评估结果；由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在强化期内每10天随访1次，继续期每一个月随访一次;了解患者服药情况、疾病症状、生活方式等。随访管理随访内容了解患者服药情况（服药是否规律，是否有不良反应）、上次随访至此次随访期间的症状、其他疾病状况、用药史和生活方式。如有危急情况则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”每月记录1次，存入患者的健康档案管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。患者漏服药次数超过一周以上，及时向上级专业机构报告督导服药和随访管理01对于能按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，提醒并督促患者按时到定点医疗机构