胆道疾病病人的护理--孙田杰

胆道疾病病人的护理中国医科大学孙田杰教授解剖生理概要肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。胆道系统Oddi括约肌乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌；Oddi括约肌作用控制和调节胆总管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流。乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%～85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15～20％胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁调节胆汁向十二指肠的排放胆管的生理功能胆囊的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁浓缩、储存和排出胆汁24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍胆石病按成份分类胆固醇结石：以胆固醇为主（80％以上）胆色素结石：主要发生于胆管内，常与胆道感染有关混合性结石：约60％发生在胆囊内，40％在胆管内按部位分类：胆囊和胆管的结石胆石分类胆囊结石胆囊结石：主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石①胆汁的成分和理化性质发生了改变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶形成结石②胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量的粘糖蛋白促使成核和结石形成③胆囊收缩能力减低，胆囊内胆汁淤滞有利于结石形成病因：综合性因素所致临床表现（60%～80%）有症状型胆囊结石的临床表现①消化不良等胃肠道症状大多数病人仅在进食后，特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀，伴暖气、呃逆等，常被误诊为“胃病”。②胆绞痛是典型表现当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。③发热：因积脓、坏死穿孔，可出现寒战、高热④右上腹局部压痛和肌紧张：胆囊周围有炎性渗出或脓肿形成时，压痛范围增大。⑤Murphy征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指指腹置于有肋下胆囊点，（右锁骨中线与第9肋软骨交点）嘱病人缓慢深呼吸，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。①非手术治疗：禁食、胃肠减压、解痉止痛、纠正水、电解质和酸碱平衡。补充营养，使用广谱抗生素、控制感染。使用维生素K和止血药物。②诊断明确反复发作者应手术治疗，首选方法—胆囊切除术。③年老体弱或伴有严重心肺疾病，不能耐受胆囊切除术者或严重胆囊炎者，可以在局麻下施行胆囊造口术，减压引流。待病情稳定后择期行胆囊切除术。治疗原则④有梗阻性黄疽病史，术中发现胆总管扩张，内存结石、肿瘤、蛔虫或急性胆管炎者，应同时行胆囊切除、胆总管探查和“T”引流术。⑤腹腔镜胆囊切除术，电视腹腔镜监视下，经腹壁小切口在腹腔内行胆囊切除。相对禁忌证：胆道急性炎症、胆管结石疑有癌变或凝血机制障碍者。⑥体外碎石：适用于单发结石或直径＜3cm超过3个的多发结石。并发症发生率高，效果差。胆管结石分类胆管结石：原发性胆管结石和继发性胆管结石结石的部位：肝外胆管结石和肝内胆管结石肝外胆管结石临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状结石阻塞胆管并继发感染，出现症状Charcot（夏柯）三联症腹痛、寒战高热、黄疸剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。(由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致)腹痛胆管梗阻继发感染胆管内压感染循胆管逆行扩散细菌及毒素毛细胆管肝窦肝静脉体循环全身性感染。（2／3的病人）寒战高热（弛张热，体温可高达39～40℃）常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒胆石梗阻所致黄因多呈间歇性和波动性胆管梗阻后黄疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。黄疸部分/间歇性:黄疽程度较轻且呈波动性；完全性梗阻:尤其合并感染，黄疽明显，且呈进行性加重。(胆囊对胆管梗阻后黄疽发生时间有影响)胆囊功能良好者:即使胆管完全梗阻，多在48～72小时才出现黄疽；胆囊已切除或有严重病变:黄疽可在梗阻后8～24小时内发生胆管梗阻后黄疽，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，是否并发感染，有无胆囊等因素。体格检查剑突下和右上腹部深压痛胆管内压过高，感染严重:不同程度和不同范围的腹膜刺激征象，可出现肝区叩痛,胆囊肿大被触及有触痛(胆管内胆汁外渗甚至发生胆总管壁坏死)白细胞计数及中性粒细胞升高；血清胆红素值及1分钟胆红素比值升高，血清转氨酶和(或)碱性磷酸酶升高；尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失；粪中尿胆原减少。实验室检查影像学检查B超检查：首选，胆管内结石及胆管扩张经皮肝穿刺胆管造影/内镜逆行胰胆管造影PTC/ERCP：必要，提供结石的部位、数量、大小，以及胆管梗阻的部位和程度CT：对检查结果有疑问或不成功时才使用治疗肝外胆管结石以手术治疗为主手术治疗的原则：①术中尽可能取净结石②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发胆道感染胆道感染临床常见按发病部位：胆囊炎和胆管炎按发病急缓和病程经过：急性、亚急性和慢性炎症胆石症可引起胆道梗阻导致胆汁淤滞，细菌繁殖，导致胆道感染胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素胆道感染与胆石病互为因果关系急性胆囊炎胆囊发生的急性化学性和(或)细菌性炎症。结石性胆囊炎：约95%的病人合并有胆囊结石非结石性胆囊炎：5％的病人未合并胆囊结石胆道感染急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆管炎是细菌感染引起胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如胆道梗阻未能解除，感染末被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎①既往有胆道疾病发作史和胆道手术史②本病发病急骤，病情进展快，③胆道感染的Charcot三联症还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现（神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷），即Reynolds五联征。临床表现④体格检查：急性病容，神志改变，全身发绀；体温持续升高达39～40℃或更高，呈驰张热出冷汗，脉搏细速，可达120次/分以上，血压下降。⑤腹部触诊：上腹压痛或腹部刺激症状，可扪及肿大肝脏、胆囊，肝区有叩击痛，Murphy征阳性。治疗——紧急手术抢救生命迅速解除胆道梗阻并置管引流，达到有效减压和减轻感染的目的。常用术式：胆总管切开减压、取石、T管引流术前必须：①全身支持治疗：积极抗休克、补充血容量、改善微循环，纠正代谢性酸中毒等。②联合使用足量、有效的抗生素，控制感染。护理措施心理护理严密监测病情：生命体征、意识、疼痛等。胆道急性感染病情严重、复杂、变化快；当病人腹痛加剧，出现腹膜炎体征伴高热寒战，黄疽或急性腹痛伴休克时，应迅速配合抢救、做好紧急手术的准备，以便尽早解除梗阻，及时引流、抢救生命。术前护理措施术前一般准备①禁食、胃肠减压、快速建立静脉输液通路，维持水、电解质和酸碱平衡；②监测生命体症变化③观察病人的神态、面色、皮肤弹性、粘膜干燥及尿量等变化。④危重、贫血、低蛋白血症及凝血机制障碍病人，按医嘱及时应用药物。⑤及时应用广谱抗生素。①重症胆道感染者因高消耗，手术创伤等应激的高分解代谢，需要较多热量和蛋白质供应；一般成年男性病人需热量8368～10450kJ／d左右，蛋白质l～1.58／(kg·d)。②一般给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素、低脂肪的普通或半流质饮食。③长期不能进食者,可给与全胃肠外营养支持疗法。改善营养状态监测体温变化，发热应给予物理降温、药物退热等方法降温，吸氧，并将体温及降温效果准确记录在体温单上。①胆盐沉积刺激引起皮肤瘙痒；②用温水清洗或炉甘石洗剂擦拭局部，稍能止痒③应用抗组胺药物也有一定效果。发热护理黄疽护理术后护理措施监测生命体症变化卧位：麻醉清醒后4～6小时给给予半卧位。观察术后出血胆管结石、炎症、手术损伤可在术后从引流管或T型管中涌出鲜血，或出现血性胆汁。出血量小，表现为柏油样便或大便隐血；出血量大而迅速时，可导致失血性休克。①急性肝功能衰竭，多数发生在胆道梗阻严重感染，特别是反复感染伴胆汁性肝硬化者；②手术创伤，麻醉药物毒性，缺氧，低血压和休克等加重肝细胞损害。③轻者仅有黄疽，严重者可出现精神症状，昏迷，低血钾，高热，血压下降等急性肝功能衰竭表现。④护士应观察并记录病情变化，判断有无肝昏迷的先兆，通知医师，及时处理。肝昏迷的观察①胆道手术后，手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、隔下脓肿等②肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持，或需置管溶石排石③术中证实胆囊管有结石，胆囊内有泥沙样结石胆总管扩张、狭窄或有炎症也均需置T管引流。放置T管引流原因NURSING1.保持通畅，妥善固定防止打折、扭曲、受压，避免脱落。T型管一端通向肝管，一端通向十二指肠；由引流口穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布；每次换药后应用胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。T管引流护理NURSING2.保持T管有效引流①定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及更换引流袋。②引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染。③引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失法过度。长期引流易造成胆汁流失，影响脂肪消化和吸收，可口服胆盐。④术后5—7天内禁止加压冲洗引流管。若阻塞，用细硅胶管插入T管内行负压吸引。（引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连，有可能导致脓液或胆汁随冲洗液入腹腔，引发腹腔或脂下感染）①观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物，必要时送检查和细菌培养。②术后24小时内引流量约300～500m1，色清亮，呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1／d左右。③若量多，示有胆道梗阻或损伤可能。3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量4.观察黄疽消退情况及观察大小便颜色必要时监测胆色素。（胆汁是否引流入十二指肠内）5.观察病人是否有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。（可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）6.拔管护理①T型管术后放置时间：10～14天。②体温正常，黄疽消失，胆汁减少至200～300m1／d左右，无结石残留可考虑拔管③拔管前，在饭前、饭后各夹闭管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，1～2日后，全日夹管，观察上述症状④闭管期间,病人无不适，行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1～2天后拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。⑤拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布，1～2日后自行封闭。⑥如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。经窦道行纤维胆道镜取石，如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。健康教育1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律。避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识。胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疽，应及早来院诊治。4.T管留置者的家庭护理①向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。②病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。③病人避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。④指导病人及家属每天同一时间倾倒引流液；观察并记录引流液颜色、性状及量。⑤指导换药：每日换药一次。一旦敷料污染，应马上更换，局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管处皮肤及伤口清洁干燥。⑥T管若有异常或脱管、突然无液体流出时，应及时就医。