宫颈癌癌靶区勾画

宫颈癌靶区勾画陈庆森整理宫颈癌分期FIOG分期TNM分期0期：原位癌（浸润前期癌）TisI期肿瘤严格局限于宫颈T1IA镜下浸润癌，间质浸润≤5mm，水平扩散≤7mmT1aIA1间质浸润≤3mm，水平扩散≤7mmT1a1IA2间质浸润＞3mm，但≤5mm，水平扩散≤7mT1a2IB肉眼可见病灶局限于宫颈，或镜下病灶＞IA2T1bIB1肉眼可见病灶最大径线≤4cmT1b1IB2肉眼可见病灶最大径线＞4cmT1b2II期肿瘤超过宫颈，但未达盆壁或未达阴道下1/3T2IIA无宫旁浸润T2aIIA1肉眼可见病灶最大径线≤4cmT2a1IIA2肉眼可见病灶最大径线＞4cmT2a2IIB有明显宫旁浸润，但未达盆壁T2bIII期肿瘤扩散到盆壁或累及阴道下1/3和（或）引起肾积水或无肾功能T3IIIA肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁T3aIIIB肿瘤扩展到骨盆壁（或）引起肾积水或无肾功能T3bIV期肿瘤侵及邻近器官（直肠及膀胱）或肿瘤播散超出真骨盆T4IVA肿瘤侵及邻近器官（直肠及膀胱）或肿瘤播散超出真骨盆T4IVB肿瘤播散至远处器官M宫颈癌治疗原则手术和放疗是主要治疗手段。重视局部-区域治疗。早期病变手术与放疗等效。非早期病变有可能行保留生育功能手术。局部晚期病变（IB2-IVA）适用放疗，放疗同时需考虑含铂类的同步化疗。单纯化疗不能治愈明确的病变，仅适用于复发或转移的患者。应避免综合治疗的毒性反应，尤其是根治性手术+根治性放疗。常规标准宫颈癌放射野设计盆腔淋巴结分组宫颈癌靶区定义GTVp：CT/MRI所见肿瘤病灶区GTVn：CT/MRI所见肿大淋巴结CTVp：GTVp、宫旁组织及阴道、宫颈、子宫体。CTVn：CTVn、髂总、髂外、髂内、闭孔及骶前或/和腹主动脉旁淋巴引流区。CTV的范围是根据手术方式的外推和参考传统照射野。盆腔淋巴结靶区勾画髂总淋巴引流区（CIN，III区）髂内淋巴引流区髂外淋巴引流区闭孔淋巴引流区骶前淋巴引流区腹主动脉旁淋巴引流区如果阴道下1/3受累应考虑腹股沟淋巴引流区预防。CTVn-髂总淋巴引流区（CIN，III区）位置邻近髂总动静脉，髂总血管至腹主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：①外侧组②内侧组③中间组盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画CTVn-髂总淋巴引流区（CIN，III区）盆腔淋巴结靶区勾画CTVn-髂总淋巴引流区（CIN，III区）边界解剖结构上界腹主动脉分叉下缘水平下界髂总动脉分叉下缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm，至椎体前缘内侧界血管内侧7mm外侧界在血管外侧7mm，直到腰大肌红色区域为髂总淋巴引流区盆腔淋巴结靶区勾画边界解剖结构上界腹主动脉分叉下缘水平下界髂总动脉分叉下缘水平前界血管前7mm后界血管后7mm，至椎体前缘内侧界血管内侧7mm外侧界在血管外侧7mm，直到腰大肌CTVn-髂总淋巴引流区（CIN，III区）CTVn-髂外淋巴引流区（ELN,I区）髂外动静脉旁范围自髂总血管分叉至腹股沟外侧组中间组髂外动脉及伴行静脉之间.内侧组位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画CTVn-髂外淋巴引流区（ELN,I区）边界解剖结构上界髂总动脉分叉下缘水平下界股骨头上缘水平前界血管前7mm后界血管后mm外侧界血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界。内侧界血管外侧7mm，抠出髂腰肌和髂肌。ELNLLN盆腔淋巴结靶区勾画CTVn-髂外淋巴引流区（ELN,I区）盆腔淋巴结靶区勾画CTVn-髂内淋巴引流区（LLN，II区）有多个细分，命名根据邻近血管.髂内组较髂外组位置偏后骶骨外侧淋巴结骶骨前淋巴结前组髂内淋巴结盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画边界解剖结构上界髂总动脉分叉下缘水平下界尾状肌上份，坐骨棘或子宫动静脉的上端前界血管前7mm后界上段：骶骨翼中下段：梨状肌前缘外侧界头侧水平：髂腰肌、髂肌或骶髂关节外侧界。中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧内侧界血管内侧7mmCTVn-髂内淋巴引流区（LLN，II区）盆腔淋巴结靶区勾画EL髂外淋巴结Obt闭孔内肌盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画CTVn-骶前淋巴引流区（PS）边界解剖结构上界腹主动脉分叉处下1.5-2.0cm下界S2下缘或梨状肌上端前界骶前10-15mm后界L5-骶骨前外侧界梨状肌（连接髂内或髂外区域）内侧界没有内侧界，左右相连。盆腔淋巴结靶区勾画边界解剖结构上界腹主动脉分叉处下1.5-2.0cm下界S2下缘或梨状肌上端前界骶前10-15mm后界L5-骶骨前外侧界梨状肌（连接髂内或髂外区域）内侧界没有内侧界，左右相连。CTVn-骶前淋巴引流区（PS）盆腔淋巴结靶区勾画边界解剖结构上界骶髂关节下缘（连接到髂内区域）下界闭孔上缘前界上中部分：连接到髂外下部分：耻骨后缘后界上中部分：连接到髂内下部分：闭孔内机后缘外侧界闭孔内肌、髂肌、髂腰肌或髂骨内侧界膀胱、子宫或直肠CTVn-闭孔淋巴引流区盆腔淋巴结靶区勾画CTVn-腹股沟淋巴引流区邻近腹股沟韧带处分浅组和深组浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧盆腔淋巴结靶区勾画CTVn-腹股沟淋巴引流区上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘前界：血管外扩20-25mm后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘内侧界：血管外扩10-20mm盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画坐骨直肠窝上界：肛提肌、臀大肌闭孔内肌下界：肛缘水平前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌内侧界：肛提肌、括约肌盆腔淋巴结靶区勾画直肠系膜区上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘后界：骶骨前缘外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画盆腔淋巴结靶区勾画宫颈癌CTVp勾画宫颈子宫体阴道（术后-指阴道残端）宫旁组织GTVpCTVp-宫体、宫颈宫颈癌CTVp勾画CTVp-阴道上界：阴道起始处或术后阴道残端处下界：当阴道受累时，勾画到肿瘤下2-3cm如果阴道没有受累，直接勾画正常阴道3cm或至闭孔下缘上cm宫颈癌CTVp勾画宫颈癌CTVp勾画边界解剖结构上界乙状结肠跨过子宫及输卵管处下界泌尿生殖隔前界膀胱后壁/髂外血管后缘；如果子宫前倾明显，也可以成为宫旁前界后界宫骶韧带和直肠系膜前缘内侧界紧挨子宫、宫颈及阴道外侧界骨盆壁，抠出肌肉、股骨头注：若宫骶韧带受累需将整个宫骶韧带全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即直肠周围淋巴结都应勾画在内，FIGOIIb以上及广泛淋巴结转移者也应将直肠周围淋巴结勾画在内。宫旁靶区常跟髂淋巴结引流区尤其是闭孔区相重叠。CTVp-宫旁组织宫颈癌CTVp勾画宫颈癌GTV勾画GTV包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结目前认为：在CT和MRI中，淋巴结短径≥10mm，或成簇存在时，认为是盆腔淋巴结转移。GTV的精确勾画重要基础是影像技术。借助于盆腔CT和MRI，进行图像融合，提高靶区勾画的精确性。宫颈癌GTV勾画宫颈癌PTV勾画PTV外扩（推荐）PTV=CTV+15mm（宫颈）PTV=CTV+10mm（子宫）PTV=CTV+7mm（其他）危及器官勾画危及器官勾画危及器官勾画危及器官勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗指征：子宫切除术后含有下列两个或两个以上风险因素，建议单纯放疗：1、毛细淋巴管间隙侵犯。2、≥1/3基质受侵犯。3、肿瘤≥4cm。含有以下因素，建议同步放化疗：1、淋巴结阳性。2、宫旁组织侵犯。3、切缘阳性。宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌CT定位（一）CT定位前准备：（1）排空直肠（2）小肠显影（3）膀胱适当充盈（4）阴道内标记（二）定位条件：（1）仰卧位，体膜固定，双手抱头。（2）静脉增强CT扫描（三）扫描范围及层厚：（1）范围T11/L3至坐骨下5cmm。（2）层厚2.5-5mm。宫颈癌术后放疗靶区勾画靶区定义：GTV：残留宫颈肿瘤，残留或影像学阳性淋巴结。CTV：阴道残端、阴道上段3cm、阴道旁组织、盆腔淋巴引流区（髂内，髂外，闭孔，部分骶前、髂总）。有高危因素者应包括腹主动脉旁淋巴引流区。PTV：CTV前后左右外放6-8mm，上下方向外放8-10mm。宫颈癌术后放疗靶区勾画淋巴引流区勾画原则：髂总、髂内、髂外动静脉血管周外扩7mm。髂外外侧组沿髂腰肌向前外侧外扩17mm。髂外下界至股骨头上缘闭孔区域为沿盆壁18mm条形区连接髂内外。骶前区为椎体前10-15mm，包括至梨状肌出现层面（相当于S2下界）。宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后靶区勾画病例介绍(一)FIGOIB1宫颈癌术前妇科检查：宫颈7点处可见菜花样组织，直径约1cm，宫体前位，质中，可活动，三合诊阴性。宫颈癌根治术后病理：宫颈中分化鳞癌，侵及宫颈深肌层（1/2宫颈厚度），脉管癌栓，子宫下段、左右宫旁、阴道残端、双侧输卵管及卵巢未见特殊，增值期子宫内膜、淋巴结慢性炎症（右髂血管旁0/9，左髂血管旁0/5）。FIGO：国际妇产科联盟宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后靶区勾画病例介绍(二）IB1期根治性宫颈癌切除术联合淋巴结全身术后。病理宫颈深肌层侵犯，伴有3/15淋巴结阳性。靶区定义：CTV1：阴道残端，包括膀胱和直肠间阴道残端前后的脂肪和软组织。CTV2：阴道旁/宫旁组织、近端阴道（包括阴道残端）。CTV3：包括髂总、髂内、髂外、骶前淋巴引流区。髂总、髂内、髂外淋巴引流区定义为血管及周围7mm区域（包括骨、肌肉、小肠），以及所有可疑淋巴结、淋巴囊肿、手术银夹。包括盆壁沿线的髂内、髂外血管间的软组织。骶前区域包括S1-S2骶骨前缘至少1cm软组织。宫颈癌术后放疗靶区勾画CTV上界：相当于L4-5椎间隙下7mm水平CTV下界：股骨头上缘（髂外血管下缘）和相当于阴道断端水平的阴道旁组织（髂内血管下缘）PTV1：CTV1+15mmPTV2：CTV2+10mmPTV3：CTV3+7mm最终的PTV包含PTV1、PTV2、PTV3宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌放疗中的解剖定义髂总：L4-5椎间隙下7mm至髂总动脉分叉处。髂内：髂总动脉分出髂内水平，沿分支走向，至阴道旁水平阴道残端上方水平。髂外：髂总分出髂外水平，沿分支走向，至股骨头上方水平。阴道上部：阴道残端及残端下3cm宫旁/阴道旁组织：阴道残端至闭孔内肌中间/坐骨分支。骶前：S1-S2骶骨前区域淋巴结。宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌术后放疗靶区勾画宫颈癌根治性放疗靶区勾画调强放疗可以减少宫颈癌放疗的急慢性反应，同时获得良好的长期生存。建议增强CT以鉴别淋巴结和脉管首次治疗前建议PET/CT确定大体肿瘤范围建议仰卧位体膜固定。建议定位时保持膀胱充盈宫颈癌根治性放疗靶区勾画靶区定义GTV-1：宫颈肿瘤及其侵犯区GTV-2：盆腔转移淋巴结GTV-3：腹主动脉旁淋巴结CTV-1：宫颈、宫体CTV-2