宫颈癌筛查

宫颈癌筛查主要内容宫颈癌筛查的流程宫颈癌筛查的意义宫颈癌筛查的方法123我国重点防治的九大癌症之一（中华癌症预防与控制规划纲要2004—2010）WHO唯一推荐筛查恶性肿瘤宫颈癌筛查宫颈癌筛查的必要性女性第二大常见恶性肿瘤全世界每年新病例数为56.5万发展中国家宫颈癌的发生率为发达国家6倍，有50%的病例发生在中国和印度中国每年新病例为18.15万中国每年有3万多的妇女死于宫颈癌发病增加及年轻化趋势宫颈癌可以预防和治愈吗？“子宫颈癌是第一个有望可以预防的妇科癌肿(WHO/IARC)”“我们不可以阻断子宫颈癌的发生，但可以防止死于子宫颈癌”宫颈癌预防和治愈的可行性宫颈癌预防和治愈的可行性病因学的进展具备典型的相对缓慢的病理发展过程检查相对方便宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展宫颈癌预防和治愈的可行性1、病因学的进展1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确的肿瘤95%—99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗宫颈病变与HPV感染有什么关系？HPV致宫颈癌机理图HPV感染持续HPV感染细胞分化异常CIN高度CIN宫颈癌辅助致癌剂免疫因素宫颈病变与HPV感染的关系HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，其相对危险度或危险度比值比高达250。归因危险百分比超过95%；HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌HPV病毒学的基础知识1.小环状双链DNA病毒2.直径50-55nm3.癌基因E6E7HPV16L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活HPV的主要致癌基因E6通过抑制p53而阻断凋亡E7通过抑制pRB使细胞周期失控XHPV病毒学的基础知识目前世界上已发现的110余种HPV,大约35种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2种。危险性型别引起疾病高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,4551,52,56,58,59,68,73,82等高度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅡ、Ⅲ)和宫颈癌低危型HPV6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108等生殖道尤其是阴道下部及肛周皮肤的湿疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤样变(CINⅠ)性接触传播:丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常检测不到HPV感染。直接皮肤接触:也被认为是主要的传播方式母婴传播:母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中HPV病毒学的基础知识HPV病毒学的基础知识宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国FDA批准上市。它包括已净化并且未激活的来自4种最常见的HPV类型的蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。下生殖道HPV感染的干预治疗HPV的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和NK细胞。•增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除•用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的宫颈癌预防和治愈的可行性1、病因学的进展1977年,Laverty首先在电镜中观察到宫颈癌组织中HPV病毒颗粒ZurHausen确立HPV病毒与宫颈癌发病相关联，是目前所有癌症中唯一一种病因明确的肿瘤95%—99.7%的宫颈癌感染高危型HPV病毒宫颈癌疫苗是人类开发出的第一种癌症疫苗宫颈癌预防和治愈的可行性病因学的进展典型的相对缓慢的病理发展过程检查相对方便宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展HPV致宫颈癌进展示意图8—10年（100%治愈）2—5年（死亡）正常低度病变高度病变原位癌侵润癌宫颈癌预防和治愈的可行性病因学的进展具备典型的相对缓慢的病理发展过程检查相对方便宫颈癌筛查、早诊早治方法的进展细胞病理学领域阴道镜分流技术HPV检测:第二代杂交捕获试验(HC一II)细胞病理学领域进展(1)TBS的回报方式(2)新柏氏薄层液基细胞学(TCT)1941年巴氏涂片法（Pap)90年代液基细胞学技术(LBC)LBC已取代取代Pap怎样能早期发现癌前病变怎样能早期发现子宫颈癌宫颈癌防癌普查（宫颈癌筛查）细胞学+HPV(初筛）阴道镜（助诊）三阶梯筛查123组织学确诊宫颈癌筛查宫颈癌筛查方法1、细胞学检查敏感度低，特异度高2、HPV-DNA检测敏感度高，特异度低宫颈癌筛查方法膜式液基薄层细胞学（TCT）TCT将检出率提高了60%左右目前全球运用范围最广、用于子宫颈癌癌前筛查最可靠和最成熟的方法之一被纳入卫生部、十年百项PCC项目之一采样漂洗拧紧记录标本的采集液基薄层细胞学TCT传统涂片新柏氏涂片HPV-DNA检测HC-II（核酸杂交检测）宫颈癌筛查方法原理：在分子水平采用基因杂交-化学发光-信号放大的检测技术高危型：13种：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型低危型：5种：6、11、42、43、44型唯一获美国FDA认证可用于临床的HPVDNA检测技术,已获欧洲CE及中国SDA认证HC2-HPV检测的特点检测方法简单且效率高：高危HPV检测敏感度高（98%），阴性预测值高（99%）如HPVDNA检测阴性，该妇女在5～10年内患宫颈癌的机会几乎为零有统一的临床判定标准（≥1.0pg/ml为阳性）,重复性好操作不受采集样本的影响，不受操作环境的误差影响检测范围：可同时检测13种高危型HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用1.欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。3.南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。HPV分型检测应用(1)--筛查HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用HPV分型检测应用(2)--阴道镜适应征※≧30妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18(+)建议阴道镜检查。HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用HPV分型检测应用（3）--ASCUS（不典型鳞状上皮细胞）分层ASC-US病例的管理•6-12月后重复细胞学检查•阴道镜检查（40-60%）•HPV-DNA检测分层处理HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用HoufflinDebangeVetalLEEP治疗205例CIN2或3的患者术前：HPV阳性94.1%术后：HPV阳性34.6%提示：治疗后HPV仍为阳性，复发的可能性大GynecolOncol2003;90(3):287-92HPV分型检测应用（4）--残留的预测HPV分型检测应用筛查阴道镜适应征ASCUS分层残留的预测指导疫苗的使用•北京市正常人群：HPV-DNA（+）23.9%HR-HPV（+）19.5%;LR-HPV（+）4.4%;Mixed-HPV（+）2.0%•分布前10位的亚型:16、58、52、68、CP8304、31、33、59、18and11。—国家十五科技攻关项目HPV分型检测应用（5）--指导疫苗的使用面临的挑战合理有效的筛查方案？我国宫颈癌筛查指南性建议筛查对象:三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女筛查起始时间：经济发达地区25－30岁经济欠发达地区35－40岁高危人群适当提前终止时间：65岁宫颈癌筛查方案高危妇女人群：有多个性伴侣、性生活过早、HIV感染、HPV感染、免疫功能低下、卫生条件差、性保健知识缺乏宫颈癌筛查方案医生取材HPV检测＋液基细胞学检查（TBS分级）最佳筛查方案我国经济发达地区和／或经济条件较好妇女宫颈癌筛查方案医生取材HPV检测＋传统巴氏涂片（TBS分级）一般筛查方案我国中等发展地区妇女宫颈癌筛查方案醋酸或碘染色后肉眼观察（VIA/VILI）基本筛查方案贫穷落后、卫生资源缺乏的地区宫颈癌筛查方案常用初筛流程正常人群HPV-DNA+细胞学非HPV16/18(+)细胞学（-）双阴HPV16/18(+)细胞学（-）或(+)非HPV16/18(+)细胞学（+）定期复查1年复查阴道镜检查并活检液基细胞学联合HRHPV检测细胞学阴性HRHPV阴性细胞学阴性HRHPV阳性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阳性细胞学≥ASC-USHRHPV阴/阳常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HRHPV检测12个月重复细胞学阴道镜检查阴道镜检查细胞学阴性HRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞学ASC-USHRHPV阴性细胞学阴性/阳性HRHPV阴性常规筛查间隔3年12个月重复细胞学和HRHPV检测阴道镜检查阴道镜检查筛查后异常结果处理1、阴道镜检查下宫颈活检有创操作，诊断工具，不是筛查’美国癌症协会2002年指南中指出，阴道镜是作为诊断工具，用于诊断早期流程中的细胞学或HPV-DNA检测异常之后，而不是用于子宫颈癌的筛查。SaslowD，CACancerJClin，2002，52(6)：342—362阴道镜检查的适应症细胞学异常HPV异常VIA／VILI（+）（醋酸或碘染色后肉眼观察）筛查后异常结果处理必要时行宫颈管诊刮、宫颈LEEP甚至宫颈锥切病理学的结果是诊断的金标准宫颈癌初筛异常处理流程细胞学+HPV(初筛）阴道镜（助诊）三阶梯筛查123组织学确诊宫颈癌筛查HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。小结Thankyouforyourattendance!