鉴别诊断.

各系统鉴别诊断一、慢性阻塞性肺病鉴别诊断1、哮喘：以发作性喘息为表现，伴咳嗽咳痰。常于儿童或青少年时期起病，多有特异质。发作时以双肺弥漫性哮鸣音为主要表现。肺功能可正常或阻塞性通气功能障碍，支气管舒张或激发试验阳性。使用吸入激素和支气管舒张剂疗效良好。2、支气管扩张：以反复发作的咳嗽咳痰、咯血，脓性痰而且量大为特点。部分患者幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可闻及固定性湿性罗音，可有午状指。胸片可表现为肺纹理增粗、紊乱，囊状改变、双轨征。CT见支气管囊状或柱状扩张。3、肺结核：为持续的咳嗽咳痰，尤其是慢性纤维空洞性肺结核。有结核中毒症状。体格检查时，常于上肺发现湿性罗音。X片以上肺病变多见，可有空洞、纤维索条、钙化表现。肺容积缩小、肺门上提。痰找抗酸杆菌阳性。弥漫性泛细支气管炎：为进行性加重的咳嗽咳痰和呼吸困难。胸片为双肺弥漫发布的小结节影。表现为阻塞性通气功能障碍。晚期可支扩、铜绿假单胞菌感染。4、特发性肺纤维化：中老年多见。干咳。CT见双下肺网结状阴影、蜂窝状阴影。二、肺炎鉴别诊断1、金葡菌肺炎：感染中毒症状更重，可有脓血痰。WBC技术显著增高，胸片见大片状阴影，病变密度不均，可有多发气囊，病变形态变化快。2、克雷白杆菌肺炎“老年人多见，典型为转红色胶冻样痰。胸片见上肺病变，可叶间裂下坠，内可见空洞。3、支原体肺炎：中低热、干咳，一般症状较轻，WBC计数常不高，病原学检查和血清免疫学试验有助鉴别。4、急性肺脓肿：大量脓臭痰，胸片见空洞和液平。5、肺癌：４０岁吸烟者多见，刺激性咳嗽、痰中带血。可引起阻塞性肺炎。抗感染治疗反应慢，可有肺不张。ＣＴ或支气管检查见肿瘤。细支气管肺泡癌见大片状阴影但无发热，有多量白色泡沫痰、病理检查证实。三、支气管哮喘鉴别诊断１、心源性哮喘：见于急性左心衰竭，表现为端坐呼吸、双肺可闻及广泛的哮鸣音。多有心脏病史和体征。心脏扩大，奔马律。胸片见心脏增大，肺淤血。２、ＣＯＰＤ：中老年人多见，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽咳痰为主要表现，部分可合并喘息，并有间断加重，可有肺气肿和湿性罗音，可合并哮喘。３、支气管肺癌：中央型肺癌阻塞大气道可出现进行性加重的呼吸困难和哮鸣，可咯血。常于单侧出现固定性哮鸣音。胸片、ＣＴ可确诊。４、嗜酸性粒细胞肺浸润症：致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学品等。部分可有哮喘的临床表现。外周血可有嗜酸性粒细胞增高。胸片见片状或斑片状阴影为重要特点。５、急性过敏性肺炎：为特发的呼吸困难。多有有机粉末短期大量接触史。无哮鸣音。ＣＴ见弥漫性的粟粒结节或毛玻璃影。表现为限制性通气功能障碍。脱离致敏原后可自行缓解或激素治疗后缓解。６、大气道狭窄：主要是肿瘤或良性病变造成的大气道狭窄。表现为发作性的呼吸困难。体检可有三凸征。肺功能接触见大气道的特征性表现。７、急性支气管炎：可有发热、咳嗽、偶可喘息。常由病毒感染引起，病情常呈自限性。四、支气管肺癌鉴别诊断１、肺结核瘤：需与周围型肺癌鉴别。好发于年轻人，多位于上叶后段或下叶背段，由空洞、钙化，周围＂卫星“灶。２、支气管旁淋巴结结核：需与中央型肺癌鉴别。多见儿童，常有结核中毒症状，结核菌素试验阳性。３、急性粟粒性肺结核：需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别，常有明显结核中毒症状，结节大小及密度一致，分布均匀。而细支气管以下肺多见，结节大小不一致，并有融合。４、肺炎：需与癌性阻塞性肺炎鉴别。一般肺炎抗菌药物治疗有效，病变吸收快，较完全。５、结核性胸膜炎：可表现为血性胸水。常有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，胸水中ＡＤＡ常升高，抗结核治疗有效。而癌性胸水以血性多见，增长迅速，肿瘤标志物增高，ＡＤＡ水平低，细胞学检查阳性。呼吸衰竭鉴别诊断１、不同病原所致肺炎的鉴别：包括肺炎球菌、非典型病原、金葡菌、革兰阴性杆菌等。可进行痰的病原学、血清学检查。２、急性肺脓肿：３、结核性肺炎：结核病鉴别诊断１、细菌性肺炎２、肺脓肿３、支扩４、肺癌：结核性胸膜炎鉴别诊断１、细菌性胸膜炎：发热，胸膜性胸痛。WBC升高。胸水常规以多核细胞增多为主，细菌学阳性。２、肿瘤性胸腔积液：中老年多见，常无发热。胸水阳性，增长迅速。胸水肿瘤标志物增高，找到肿瘤细胞。３、结缔组织疾病所致胸腔积液：多有发热、关节痛以及多系统损害表现。胸水常规以单核细胞增加为主。自身抗体阳性。结核性心包炎鉴别诊断１、急性非特异性心包炎：发病前数日有上呼吸道感染，起病急，可反复发作。持续发热，形态激烈，心包摩擦音明显而且出现早，白细胞正常或增高，淋巴细胞占多数。积液量少呈草黄色或血色。血培养阴性。２、化脓性心包炎：有原发感染病灶，败血症表现。高热、胸痛、心包摩擦音，白细胞增高，中性粒细胞占多数。积液量多呈脓性，血培养阳性。３、肿瘤性心包炎：转移性肿瘤多见，及淋巴瘤、白血病。少发热，无心包摩擦音，白细胞造成或轻增高，中性粒细胞占多数。积液量大，血性，淋巴细胞较多，无细菌。血培养阴性。４、有手术、心肌梗死、心脏创伤等损伤史，反复发作。发热、胸痛、少摩擦音。白细胞正常或轻增高，中性粒细胞占多数，积液中量，浆液性，淋巴细胞多，无细菌。血培养阴性。肠结核鉴别诊断１、克罗恩病：临床表现、X线及内镜检查与肠结核酷似。鉴别要点：（1）无肠外结核证据（2）有缓解及复发交替，病程更长（3）X线见病变以回肠末段为主，也有其他肠段受累，呈节段性分布。（4）更易并发瘘管及肛门直肠周围病变（5）抗结核治疗无效（6）病理特点是非酪肉芽肿。２、阿米巴病或血吸虫病性肉芽：既往有相应感染病史。见脓血便。粪便常规见有关病原体。相应治疗有效。３、右侧结肠癌：40岁以上多见。无盗汗等结核血症表现。X见钡剂充盈缺损，局限在结肠。活检确定诊断。结核性腹膜炎鉴别诊断１、以腹水为表现者(1)腹腔恶性肿瘤：包括恶性淋巴瘤、腹膜转移癌、腹膜间皮瘤等。腹水细胞学可找到癌细胞，CT、B超、内镜检查找到原位癌。(2)肝硬化腹水：为漏出液，伴失代偿性期肝硬化的典型表现鉴别无困难。如果结核性腹膜炎的以淋巴细胞为主，普通细胞培养阴性，有结核病史、接触史、其他结核病灶，考虑肝硬化合并结核性腹膜炎的可能性，必要时腹腔镜检查。外伤性血胸鉴别诊断１、结核性胸膜炎：一般有慢性病史及结核病史。２、恶性胸腔积液：无外伤史，X片、CT常有肺内占位。心绞痛鉴别诊断１、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间超过30分钟，含硝酸甘油多不能缓解。心电图ST段抬高，心肌酶TNT增高。２、其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病。３、X综合症：女性多见，心电图负荷试验阳性，冠状动脉造影阴性且无痉挛，预后良好，史冠状动脉系统毛细血管舒张功能不良所致。４、心肌桥：冠状动脉有一段行走于心肌内，当心脏收缩时，心肌桥挤压该动脉引起远端血供减少而导致心肌缺血，引起心绞痛。５、肋间神经痛和肋软骨炎：前者累及1-2个肋间，为刺痛或灼痛，持续性而非发作性，呼吸咳嗽转动加剧，神经行径压痛。后者在肋软骨出压痛。６、心脏神经痛：常诉胸痛，几秒或几小时的隐痛，喜长出气。在疲劳之后出现，可耐受较重体力活动而不发生胸痛胸闷。含硝酸甘油无效或10多分钟后“见效”，伴有心悸疲劳头昏失眠及其他神经症的症状。心肌梗死鉴别诊断１、心绞痛:胸痛持续时间短并易于缓解，不伴有血心肌坏死标志物增高。２、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，放射到背、肋、腹腰，双上肢的血压和脉搏有明显差别，无血心肌坏死标志物增高.３、急性肺动脉栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等病原，为胸痛、咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷增加表现如发绀、肺动脉瓣S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图示S1、QIII、TIII及胸导联过度左移，右胸T波导致。４、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹疼痛，可伴有休克。询问病史、体格检查、心电图及血清心肌坏死标志物测定可鉴别。５、急性心包炎：激烈而持续的心前区疼痛，疼痛与发热同时出现，呼吸咳嗽加重，早期有心包摩擦音，心电图除Avr,其余均有ST段弓背向下抬高、T波倒置、无病理Q波。心源性休克（冠心病、心肌梗死）鉴别诊断１、心绞痛或急性心包炎：一般不引起休克。２、急性肺栓塞：伴有下肢静脉血栓病史，心电图改变。３、主动脉夹层，出血性休克。脾破裂鉴别诊断１、肝破裂：也可有内出血表现，一般为右侧胸，可有腹膜刺激征。２、肠破裂：可单独发生或与脾破裂同时存在，有腹膜刺激征。３、肾破裂：多靠近腰背部，不是腹腔内出血，故移动性浊音（-）。胃食管反流病鉴别诊断：１、缺血性心脏病：参与劳累或精神刺激为诱因，表现为心前区疼痛，可向下颌及左肩部放射，心电图、心肌酶、冠状动脉造影可鉴别、２、食管肿瘤：吞咽困难持续性或进行性加重，消瘦、贫血等表现，胃镜、消化道造影有助于确诊。３、消化性溃疡：临床表现是慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，可伴反酸烧心，抑酸剂有效，胃镜检查为首选诊断方法。急性胃炎鉴别诊断１、急性胆囊炎：常在进食油腻食物后急性起病，出现右上腹激烈绞痛，阵发性加重，放射致右肩右背部，出现恶心呕吐，严重时畏寒发热。查体见右上腹压痛，墨菲氏刺激征，右上腹可触及肿大触痛的胆囊。部分见黄疸。B超首选。２、急性胰腺炎：多有暴饮暴食或饮酒史，发病急，主要表现在上腹激烈疼痛，可向腰背部放射，腹痛为持续性并有阵发性加剧，伴有恶心呕吐，但呕吐后症状不缓解。严重时伴腹膜刺激征，轻度黄疸、休克。辅助检查见血、尿淀粉酶升高，B超见胰腺改变。３、急性阑尾炎：急性起病，多在脐周和上腹部，转移并规定在右下腹，持续性加重，即典型的主要性腹痛。可恶心呕吐、里急后重及畏寒发热等感染中毒症状。查体见麦氏点压痛，腹膜刺激征。血常规见白细胞及中性粒细胞增高。消化性溃疡鉴别诊断１、慢性胃炎：慢性病程，可表现为上腹痛或早饱、嗳气等消化不良症状，诊断依据胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。２、胃癌：40岁以上多见，特别是男性，近期出现消化不良、呕血或黑便，或伴有消瘦，腹痛不能为抑酸剂所缓解。查体可扪及上腹部包块，诊断主要依据内镜检查加活检及X线钡餐。３、慢性胆囊炎：慢性钡餐，反复发作的急性胆囊炎病史。表现为上腹隐痛饱胀、不能耐受油腻食物等不适。胆囊区压痛，B超见胆囊壁增厚。４、功能性消化不良：慢性病程，上腹痛、上腹胀、恶心嗳气。无器质性疾病。溃疡性结肠炎鉴别诊断：１、慢性细菌性痢疾：急性痢疾病史，粪便分离出痢疾杆菌，结肠镜检查取出粘液脓性分泌物培养的阳性率高，抗菌药物治疗有效。２、阿米巴肠炎:病史主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多正常。粪便或渗出物检查找到阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。３、血吸虫肠病：有疫水接触史，肝脾大，粪便检查见虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性期见黏膜黄褐色颗粒，病理检查见虫卵。４、克罗恩病：可有腹泻但脓血便少见，病变呈节段性分布，多见瘘管、腹部包块。X见纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常。５、大肠癌：粪便有黏膜但无脓血，结肠镜及X线钡剂检查可鉴别。６、肠易激综合症：中年多见，无器质性病变。肛门直肠良性病变鉴别诊断１、坐骨肛管间隙脓肿：亦有局部持续疼痛、坐立不安，但全身症状明显，可有排尿排便相应的症状。２、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核）也可引起肛周感染，应鉴别。肝硬化鉴别诊断１、结核性腹膜炎：女性多见，发热、盗汗及腹膜刺激征，腹水多为渗出液，可检测到抗酸染色阳性菌，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。２、化脓性腹膜炎：全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。３、肿瘤性腹水：见于胃癌等腹腔进展期肿瘤病患者，腹胀、消瘦、贫血可为首发症状，腹水细胞学、内镜、影像学可鉴别。胆囊结石、胆囊炎鉴别诊断１、胃十二指肠溃疡或穿孔：有右上腹痛应鉴别，既往有溃疡病史，如并发穿孔则为突发的剧烈腹痛，伴有明显腹膜刺激征，呈“板状腹“，立位平片见膈下游离气体。２、胆总管结石、胆管炎：可同时并存，有腹痛、发热、黄疸即柯氏三联征。３、急性胆囊炎;胆总管结石鉴别诊断１、黄疸性肝炎：有黄疸病史和体征，需鉴别，但起病相对缓和，直接胆红素升高不明显，白细胞不增高。