湖北省特种作业考试(个人)申请表

-1-附件1：湖北省特种作业考试（个人）申请表姓名性别男□女□体格检查身高相片（小一寸证件相）医院盖章（骑缝章）文化程度□初中□高中或同等学历□中专或同等学历□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上血压作业类别心脏联系手机联系固话辨色力身份证号视力（裸视、矫正）左右*申请人声明：本登记表格以上个人所填写内容及所提交资料真实准确，本人愿意承担因未如实填写内容及提交资料的后果。申请人签名：日期：听力左右有无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。以上信息为特种作业人员个人填写。培训单位在报考后填写相关内容。培训单位（盖章）年月日检查结果：医师签名：年月日备注注：1、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，不得从事特种作业；2、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；3、从事高处作业作业人员无高血压；4、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。5、必须到社区或县级以上医院体检。身份证明将身份证正面的复印件在此处粘牢将身份证背面的复印件在此处粘牢