稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨

稳定性冠心病指南解读与中西医结合治疗冠心病探讨宜章县人民医院副院长廖光洲目录目前冠心病及其治疗现状123西药治疗冠心病的不足之处中西医结合治疗冠心病的临床意义冠心病防治的重点•包括一级预防和二级预防。在冠心病患者中，稳定性心绞痛患者占绝大多数。•2007年3月，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编委会联合发布了中国《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》《指南》明确指出：慢性稳定性心绞痛的用药目的–缓解临床症状•减轻症状和缺血发作——改善生活质量–降低心血管事件•预防心梗和猝死——改善生存,延长生命稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南提出稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个目的：2013ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease缓解症状以及预防心血管事件欧洲心脏病学会（ESC）于2013年发布冠心病最新指南ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。新指南在定义、诊断评估及治疗方面做了大量更新定义•扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估•强调PTP的重要性•在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程•区分了诊断与评估流程•更新了风险分层的方法和标准治疗•简化了药物治疗推荐•微调了药物治疗地位•重新评估了冠脉血运重建的价值•对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD1支/多个主要冠状动脉狭窄≥50%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状非阻塞性CAD同样存在心肌缺血,但缺血特点与阻塞性CAD不同弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50指南强调SCAD具有多种发病机制TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30心肌缺血的发病机制•固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄•微血管功能障碍•局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛•以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变指南强调根据验前概率PTP制定诊断和检查决策•PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。•影响PTP的因素有性别、年龄及症状•PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30在PTP基础上形成了SCAD的3步决策流程确定疾病的临床可能性Nothing15%进行进一步的无创检查第1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？•缺血证据•可视的冠脉狭窄第2步第3步1.最优化的药物治疗2.危险分层•缺血程度•冠脉结构位置有创血管造影和血运重建PTP85%确诊SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗进一步的危险分层鉴别可能从血运重建获益的高危患者确诊SCAD的患者PTP15-85%：已经有检查的各种信息PTP85%：进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息低危(死亡率1%/年)中危(1%≤死亡率3%/年)高危(死亡率≥3%/年)OMT，考虑ICA(基于共存疾病和患者喜好)ICA(+FFR如需要)(+血运重建，如适合)+OMTOMT症状改善?持续OMT强化药物治疗症状改善?是否否是OMT：最佳药物治疗；ICA：有创冠脉造影；FFR：血流储备分数TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30冠脉“正常”的心绞痛患者推荐内容推荐类别证据水平应考虑行运动或多巴酚丁胺符合超声心动图检查，以明确心绞痛和ST段改变是否与室壁节段运动异常相关IIac在静脉注射肌酐以及静息状态下进行冠状动脉血流储备的无创评估，可考虑行经胸多普勒超声心动图检查LAD的舒张期冠状动脉血流。IIbc冠状动脉血流造影时，若冠状动脉X线显像正常，可考虑冠状动脉内注射乙酰胆碱或腺苷时行多普勒检查，以评估内皮依赖性以及非内皮依赖性冠状动脉血流储备，并检查是否存在微血管/心外膜血管痉挛。IIbc针对疑似冠状动脉微血管病变患者的检查方法FFR=血流储备分数；LAD=左前降支稳定性冠状动脉疾病患者的药物治疗缓解心绞痛短效硝酸酯类（基础用药）β-受体阻滞剂或CCB降低心率，若心率较慢或不能耐受/存在禁忌症，考虑采用CCB-DHP若CCS心绞痛分级2级，建议β-受体阻滞剂+CCB-DHP一线药物二线药物长效硝酸酯类依伐布雷定烟酸类雷诺嗪*三甲氧卞嗪*预防心血管事件调整生活方式控制危险因素+患者教育阿司匹林/氯吡格雷他汀类推荐用于所有SCADEurHeartJ2013;34:2949-3003.doi:10.1093/eurheart/eht296心衰，高血压及糖尿病时考虑ACEI及ARB+考虑血管造影→PCI支架植入或CABG根据并发症及耐受性，某些患者可作为一线药物目录目前冠心病及其治疗现状123西药治疗冠心病的不足之处中西医结合治疗冠心病的临床意义HaydenM,etal.Aspirinfortheprimarypreventionofcardiovascularevents:asummaryoftheevidencefortheU.S.PreventiveServicesTaskForce.AnnInternMed.2002Jan15;136(2):161-72.抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊入选研究：1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验；2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。阿司匹林结局OddsRatio(95%CI)益处心肌梗死0.72(0.60–0.87)冠心病死亡0.87(0.70–1.09)全因死亡率0.93(0.84–1.02)危害出血性卒中1.4(0.9–2.0)主要的胃肠道出血事件1.7(1.4–2.1)*CHD=coronaryheartdisease2009ATTC（抗栓治疗研究协作组）荟萃分析AntithromboticTrialists’(ATT)Collaboration•研究目的：评价阿司匹林预防的获益与风险•研究方法：Meta分析，纳入6项一级预防试验（95,000名平均风险低的患者），16项二级预防试验（17,000名平均风险高的患者），分析严重的血管事件（心梗、卒中和心血管死亡）和主要的出血事件Lancet2009;373:1849–60阿司匹林一级预防减少严重的血管事件风险Lancet2009;373:1849–60严重的血管事件阿司匹林二级预防减少严重的血管事件风险一级预防和二级预防：二级预防：Lancet2009;373:1849–60严重的血管事件严重的血管事件阿司匹林和对照组的胃肠道出血（或者其它颅外出血）的发生率分别为0.1%和0.07%，p0.001Lancet2009;373:1849–60胃肠道出血（或者其它颅外出血）研究解读•对于阿司匹林一级预防，在权衡减少事件和增加主要出血方面，阿司匹林的净获益还不明确–建议：阿司匹林在一级预防中，不适用于所有患者，只用于心血管事件高危患者•对于阿司匹林二级预防，鉴于获益明显超过出血不良事件–建议：没有禁忌症，阿司匹林应用于所有二级预防患者，但要密切注意出血情况的发生Lancet2009;373:1849–60他汀类治疗相关不良事件及药物依从性JohnC.LaRosa,etal.NewEngJMed.2005;Earlyrelease被遗忘的冠心病危险因素：他汀治疗依从性差9%高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6倍，不良事件和停药的发生率也明显增加P＜0.001P＜0.001其他常用西药副作用•β-受体阻断剂：–心动过缓–疲乏–气道阻力增加–。。。•硝酸酯类药物–头痛–血压低–青光眼–。。。。西药对于非阻塞性冠心病治疗效果不佳P=0.93N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%PCI+药物治疗CABG+药物治疗仅药物治疗无事件生存率1.00.80.60.40.20024681010年总生存率69%10年总生存率66%10年总生存率63%随访时间(年)RezendePC,etal.JThoracCardiovascSurg.2013;146:1105-1112老年患者的基线特征除PCI组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异PCI/CABG+最佳西药物治疗后10年死亡风险仍超过30%价值-缓解临床症状：减轻症状和缺血发作——改善生活质量-降低心血管事件：预防心梗和猝死——改善生存，延长生命-西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导不足-阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者-他汀长期治疗依从性较差-β受体阻断剂及硝酸酯类副作用多-非阻塞性冠心病治疗效果不佳西药治疗的价值及不足目录目前冠心病