老年人睡眠障碍的特点与诊治

老年人睡眠障碍的特点与诊治东南大学附属南京同仁医院神经内科冯艳蓉睡眠结构正常睡眠周期分五个阶段－非快动眼睡眠(NREM)（或称慢波睡眠）浅睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠－快动眼睡眠(REM)（或称快波睡眠）每个周期90-110分钟每晚有4-6个周期1期(入睡期)指数减少节律变慢2期(浅睡期)睡眠纺缍k-综合波3期(中度睡眠期)4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相深睡δ波占20--50%自主神经功能不稳定脑代谢与脑血流量增加大部分神经元活动增加除眼肌\中耳肌,其他肌张力极低各感觉功能显著减退REM睡眠相特点REM睡眠期脑活动的EEG表现与清醒时相似睡眠的生理心理功能促进脑功能发育巩固记忆促进体力与精力的恢复促进生长，延缓衰老增强免疫功能保护中枢神经系统取决于睡眠结构的稳定性与完整性年龄层睡眠时数新生儿14～18hr婴儿12～14hr学龄前儿童10～12hr学龄儿童10hr成人7～9hr老年人6～8hr睡眠一觉醒节律改变，常表现为早睡早醒和白天打瞌睡。总睡眠时间缩短。夜间的多导睡眠图所记录的深睡眠(NREM睡眠3期和4期)和REM睡眠，随年龄增长而减少。老年人睡眠特点睡眠障碍的分类:–原发性睡眠障碍睡眠障碍性呼吸(SDB)不宁腿综合征(RLS)/睡眠中周期性肢体运动(PLMS）REM睡眠行为障碍(RBD)发作性睡病–昼夜节律紊乱–失眠Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310SDB是一个谱系障碍：良性打鼾～OSAS即便没有呼吸暂停和通气不足，打鼾有引起高血压、缺血性心脏病、脑卒中等潜在危险性。一项随访研究显示，打鼾并不是独立的，而往往伴缺血性心脏病。SDB的严重程度与痴呆的严重度正相关；OSAS是脑卒中的独立危险因素。许多脑卒中患者又易并发睡眠呼吸暂停综合征。因此，两者具有高度的相关性，并可相互影响，形成恶性循环。Roepke&Ancoli-Israel.IndianJMedRes2010,131:302-310一、睡眠障碍性呼吸(SDB)阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)2.诊断金标准:多导睡眠图每夜呼吸暂停30次,每次10s或呼吸暂停低通气指数(全夜睡眠期平均每h呼吸暂停&低通气总次数)5次临床表现二、发作性睡病(narcolepsy)与DQB1等位基因密切相关多见于15~25岁发病率0.03%~0.16%是日间出现不能克制的短暂睡眠发作概念发作性睡病四联症睡眠发作猝倒发作睡眠幻觉睡眠麻痹临床表现1.发作性睡病四联症睡眠发作白天不能克制的睡意&睡眠发作阅读\看电视\骑车&驾车\听课\吃饭&行走均可出现10~30min小睡可缓解发作性睡病(narcolepsy)常因强烈情感刺激诱发躯体肌张力突然丧失,意识清楚,不影响呼吸,发作持续数秒,之后很快入睡,恢复完全临床表现1.发作性睡病四联症猝倒发作发作性睡病(narcolepsy)发生于从觉醒向睡眠转换(入睡前幻觉)&睡眠向觉醒转换(醒后幻觉)时生动的不愉快感觉体验(视、听、触或运动幻觉)临床表现睡眠幻觉1.发作性睡病四联症发作性睡病(narcolepsy)从REM睡眠醒来时全身不能活动,不能讲话,呼吸&眼球运动正常持续数秒至数分钟临床表现睡眠麻痹1.发作性睡病四联症发作性睡病(narcolepsy)睡眠潜伏期缩短(5min，10分钟为正常)REM睡眠增多（5次中出现2次或以上REM睡眠）睡眠结构破坏3.多导睡眠图多次小睡潜伏期试验(MSLT)临床表现发作性睡病(narcolepsy)中枢神经兴奋剂(苯丙胺,哌醋甲酯,苯异妥英)三环类&SSRI抗抑郁药可控制猝倒发作,睡眠麻痹&睡前幻觉羟丁酸钠，在美国已经批准用于治疗发作性睡病，可减少猝倒发作的次数和提高白天的觉醒，是惟一一种对猝倒和嗜睡均有较强疗效的药物，但它的安全性和有效性还有待研究2.应用中枢神经兴奋剂等治疗发作性睡病(narcolepsy)三、不宁腿综合征(RLS)夜间睡眠时出现双下肢极度不适感,导致睡眠剥夺人群患病率1.2%~5%,中老年多见概念不宁腿综合征(RLS)临床表现1.夜间睡眠或安静时双大腿&小腿难以名状的不适感,蚁走感,蠕动感,刺痛&胀麻感,不停地移动下肢,辗转反侧&下床不停走动,捶打可缓解不宁腿综合征(RLS)临床表现2.影响睡眠(入睡困难,易醒,早醒)白天过度困倦,记忆力下降,精力不集中神经系统检查无异常体征良性经过不宁腿综合征(RLS)治疗巴氯芬(baclofen)20mg美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服试用卡马西平,丙戊酸钠&阿米替林在美国，FDA已批准普拉克索治疗RLS首选苯二氮卓类氯硝西泮0.5~2.0mg阿普唑仑10mg四、周期性肢体运动(PLMS)PLMS的特征是发生在睡眠中的一串腿或趾抽动，引起20-40s的短暂唤醒/觉醒；PLMS的诊断依赖PSG。多导睡眠图能记录到受影响的肌肉突然暴发的规律性周期性的肌电活动；老年人的PLMS比年轻人相对常见，发生率约45%（老）VS5-6%（青）概念RLS与PLMSRLS患者常常主诉失眠或腿部不适，但可随运动而缓解PLMS患者可能知或不知道自己腿动，患者的床伴是首先知道其踢腿的人；RLS诊断主要靠病史，PLMS诊断主要靠PSG；70%的RLS与PLMS共病，反之20%PLMS与RLS共病对PLMS和/或RLS患者，治疗前要注意评估是否有贫血、尿毒症和外周神经病、PD等鉴别周期性肢体运动(PLMS)治疗可选普拉克索或口服美多芭(Madopar)62.5~125mg,睡前服多巴胺受体激动剂六、REM睡眠行为障碍(RBD)REM睡眠期肌肉弛缓消失时,出现与梦境相关的暴力行为发作60~70岁常见概念五、REM睡眠行为障碍(RBD)REM睡眠行为障碍(RBD)1.睡眠90min后常见,每周1次或每晚数次.在生动的暴力、被袭击和逃跑梦境中可自伤或伤及同床者,伴叫喊,可详细回忆噩梦情境2.多导睡眠图可见REM期肌张力增高,REM睡眠密度&数量增加,NREM睡眠第3,4期比例增加临床表现REM睡眠行为障碍(RBD)氯硝西泮,0.5~1mg睡前服,90%的患者有效。多巴胺激动剂普拉克索是目前首选药物。采取保护措施预防损伤；避免使用诱发和加重RBD的药物，如SSRI类抗抑郁药物，无论使用何种药物都要坚持长期治疗。治疗六、失眠定义原因治疗原则常用药物失眠的定义失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min;(2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;(4)总睡眠时间缩短:通常少于6h;(5)日间残留效应(diurnalresidualeffects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。对PLMS和/或RLS患者，治疗前要注意评估是否有贫血、尿毒症和外周神经病失眠的分类根据病程分为:(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月;(3)慢性失眠:病程大于6个月。Physicalcauses(躯体性原因)Physiologicalcauses(生理性原因)Psychologicalcauses(心理性原因)Pharmacologicalcauses(药物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P伴随失眠的常见疾病巴金森氏症心肺功能不全前列腺增生或尿道括约肌松弛致夜尿增多抑郁或焦虑状态慢性疼痛或不适其他睡眠障碍痴呆药物：酒精、咖啡因、抗帕金森药物、p受体阻滞剂、组胺受体阻滞剂、皮质激素、干扰素、利尿剂、尼古丁、苯妥英钠、选择性5一HT再摄取抑制剂、茶碱和甲状腺素等原发性失眠的治疗原则“按需治疗”和“小剂量间断用药”应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要时采取药物治疗。老年人应慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。“按需使用”镇静催眠药物的具体策略预期入睡困难时,于上床前15min服用;根据夜间睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用;根据白天活动的需求,即当第2天白天有重要工作或事情时服用。应从小剂量开始，逐渐增加剂量。建议短期用药，每周2或3天晚上使用。临床治疗失眠的目标为:(1)缓解症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间;(2)保持正常睡眠结构;(3)恢复社会功能,提高患者的生活质量。（一）苯二氮卓类在20世纪60年代开始使用。主要特征有:(1)非选择性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)复合受体,具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用;(2)通过改变睡眠结构延长总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期;(3)不良反应及并发症较明确,包括:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征;(4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性。（二）非苯二氮卓类催眠药物出现于20世纪80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物,其主要特征有:(1)由于选择性拮抗GABABZDA复合受体,故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用;(2)不影响健康者的正常睡眠结构,可改善患者的睡眠结构;(3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。失眠的治疗（1）药物治疗(2)不同失眠类型药物选择入睡困难选短半衰期(唑吡坦,三唑仑咪达唑仑,扎来普隆佐匹克隆)早醒抑郁症多见治疗原发病选长&中半衰期(地西洋,艾司唑仑)易醒上半夜选短半衰期(咪达唑仑,三唑仑,阿普唑仑)下半夜选中&长半衰期(艾司唑仑,硝西泮)（三）、褪黑素褪黑素参与调节睡眠觉醒周期,可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS),不推荐作为催眠药物来使用。ramelteon，作为一种褪黑素受体选择性激动剂，已在美国被批准用于失眠的治疗，结果显示。该药物能缩短入睡时间和增加总的睡眠时间且没有明显的副作用。失眠药物治疗的换药指征(1)推荐的治疗剂量内无效;(2)产生耐受性;(3)不良反应严重;(4)与治疗其他疾病的药物有相互作用;(5)长期大量使用(6个月);(6)老年患者;(7)高危人群(有成瘾史的患者)。将苯二氮卓类换为其他催眠药物目前,很多研究针对长期接受苯二氮卓类药物治疗的慢性失眠患者,用非苯二氮卓类药物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治疗。换药时,苯二氮卓类药物应逐渐减量,同时非苯二氮卓类药物开始使用并逐渐加量至治疗剂量,在2周左右完成换药过程。终止药物治疗的指征当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。如失眠与其他疾病(抑郁障碍)或生活事件相关,病因去除后,也应考虑停药。停药应有步骤,需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或持续的精神症状,应对患者重新评估。常用的减量方法为逐步减少夜间用药,在持续治疗停止后可间歇用药一段时间。禁止突然终止药物治疗,因为一旦突然停药,将发生失眠反弹。小结查找失眠的原因了解PSG的诊断价值催眠药物的应用