老年人精神障碍的识别与诊治-陈琦(北京天坛医院)

老年患者精神障碍的识别与诊治北京天坛医院神经精神医学与临床心理科陈琦老年化的影响•人脑重量减轻，神经细胞的突触和树突减少，老年斑和神经纤维缠结聚集，钙调节和线粒体功能改变；•灵活解决问题的能力有所减退而经验积累成的智慧则有所增加，人格变得更加谨慎和固执；•躯体功能与适应性普遍下降，慢性退行性病变和感觉运动障碍增加；•容易出现经济问题和社会隔离状况。精神病学教科书第5版（theamericanpsychiatricpublishinglextookofpsychiatry）.2011老年人精神问题的挑战•老年患者精神疾病的诊断和治疗比青壮年复杂；•大部分老年精神障碍患者的症状并不完全符合诊断标准；•多种多样的症状对躯体和精神活动造成影响；•老年医学不再强调特定的诊断，而代之以老年疾病综合征。老年人常见的精神障碍综合征急性意识模糊（谵妄）大多数内科和外科病房：15-25%，2年随访的死亡率50%记忆障碍社区老年人5-15%，社区机构30-50%失眠睡眠障碍年患病率：5%，25-35%老人睡眠呼吸暂停指数》5，周期性腿动症25-50%焦虑GAD：5%，20%主诉焦虑，单纯恐惧症10%，与抑郁共患50%猜疑和激越社区居民有猜疑和精神行为症状17%抑郁社区人口恶劣心境1-3%，住院或护理机构10-20%疑病社区老人10%存在躯体不适的夸大观念第一章：急性意识模糊（谵妄）的特征一、急性意识模糊（谵妄）的特征•急性起病•注意力维持能力下降•注意转换困难•思维和语言不连贯•记忆障碍•意识清晰度下降•睡眠-觉醒节律紊乱•焦虑、恐惧、易激惹、发怒•可出现情感淡漠和退缩•通常为短暂的波动性病程可标注的谵妄分类：•兴奋型谵妄•抑制型谵妄•混合型谵妄老年人谵妄的常见病因中毒或戒断药物（抗胆碱能药，镇静催眠药，抗焦虑药，升压药）、酒精代谢性疾病缺氧、低血糖、重要器官衰竭，如肝、肾营养性疾病维生素缺乏（维生素B1/B12，叶酸）水和电解质失衡脱水、碱中毒或酸中毒、高钠血症或低钠血症内分泌疾病甲亢或甲减、艾迪生病或库欣综合征、神经垂体功能减退心血管疾病充血性心衰、心律失常、心肌梗死感染性疾病肺炎、流行性感冒、艾滋病外伤高热或体温过低认知因素精神分裂症病史其他陌生坏境、社会隔离、躯体保护和插导尿管等谵妄的危险因素和干预措施认知损害再定向，认知活动刺激每天3次（谈论时事，有结构的回忆，文字游戏）睡眠剥夺睡觉前温水，舒缓的音乐，背部按摩，降低噪音，为睡眠调整治疗时间活动减少离床活动或全关节活动3次/天，尽可能少地使用固定仪器视力障碍视觉设备（眼镜或放大镜），适当的仪器听力损害助听器脱水，血BUN/Cr17尽量补充，鼓励多饮水老年人谵妄的治疗•支持治疗：密切观察患者的意识水平和生命体征，停用所有非必需的药物，保持环境安静和室内光线充足，避免不必要的刺激；•针对病因的治疗•应用抗精神病药（氟哌啶醇0.5-1.0mgbid，0.5-1.0mgimprn；利培酮、奥氮平、喹硫平）抗精神病药治疗谵妄的注意事项•不建议对存在明显尖端扭转危险的患者使用抗精神病药（如QTC间期延长，使用QCT间期延长的药物或有心律失常病史）；•目前欧美的谵妄治疗指南均未推荐抗精神病药物用于谵妄治疗，而仅在患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全才考虑小剂量短期使用（1周以内），并且要求及时评估和停药。Barretal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheintensiveCareUnit.2013常用谵妄治疗的抗精神病药万小健等.成人术后谵妄防治的专家共识（2014）第二章：记忆障碍的临床特征二、记忆障碍的临床特征•记忆损害（回忆旧事困难和学习新事物困难）•语言障碍（见于晚期，不能说完整的句子）•完成指令困难（无运动功能障碍）•失认（无感觉功能障碍）•失算（不能完成连续减7的运算）•神经系统定位体征（血管性痴呆）•执行功能损害（例如计划到3个不同地方旅行的能力）•波动病程（特别是血管性痴呆）•幻觉和妄想（路易体痴呆有丰富的视幻觉）记忆障碍的诊断•询问患者和家属详细的现病史•精神检查如MMSE•包括精神系统检查在内的全面的体格检查•用药史•进一步的精神心理测验：执行功能、语言功能、记忆功能、视空间功能等•常规实验室检查：血常规、电解质、肝功能、甲状腺功能、维生素B12、叶酸•MRI或CT扫描•不推荐基因检查作为常规检查记忆障碍的鉴别诊断•阿尔茨海默病•血管性痴呆•艾滋病所致痴呆•脑外伤所致痴呆•帕金森所致痴呆•亨廷顿病所致痴呆•匹克病所致痴呆•路易体痴呆痴呆的行为和精神症状的非药物治疗感觉刺激音乐治疗、明亮光线治疗、按摩/触摸等行为处理不同的强化、刺激控制社交接触一对一的交往、宠物治疗、模拟接触如用视频练习结构性的活动计划、环境改变（减少刺激、活动的范围）教育和支持对家庭的支持和宣教联合治疗鼓励安全行为，提供娱乐活动时间，提供不能做的事情，限制不当时间，转移注意力，防走失和安全意外治疗痴呆的行为和精神症状的药物•抗精神病药物：注意EPS、抗胆碱能效应和镇静不良反应•抗抑郁药，如曲唑酮•卡马西平：对易激惹和攻击性有效•丙戊酸盐•抗焦虑药：镇静、跌倒和耐受性影响•促智药（胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂）英国指南建议对痴呆患者不应使用抗精神病药，除非患者出现与精神症状或抑郁有关的严重问题，或有引起躯体伤害的行为问题老年人记忆障碍的促智药物治疗胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐（以5mg起始，最大剂量10mg/d）利伐斯的明（以1.5mgbid起始，加到至少3mgbid）加兰他敏（以4-8mg/d起始，加至16-24mg/d）NMDA受体拮抗剂美金刚（以5mg/d起始，加到20mg/d）第三章：老年人睡眠障碍三、老年人睡眠障碍•原发性失眠•睡眠障碍性呼吸（如睡眠呼吸暂停）•夜间肌阵挛或周期性腿动•昼夜节律紊乱•药物导致的睡眠问题•焦虑症•心境障碍•痴呆•躯体疾病（如充血性心衰、COPD、遗尿症）老年人失眠的诊断•详细询问（睡眠质量满意度，白天嗜睡，疲乏感，知情者主诉患者在睡眠中的异常行为：如打鼾、呼吸暂停、周期性阵挛运动）•躯体疾病史•精神疾病史•应用的药物•多功能睡眠记录仪•以前睡眠障碍的治疗老年人的睡眠卫生•固定睡眠时间•卧室的床仅用于夜间睡眠，白天不在床上打盹•要锻炼身体，但不要在睡前运动•晚上不要饮酒或咖啡、茶，上床2-3小时内也要适当限制饮水•晚餐要适量，距离上床时间要长于2-3小时•室温要保持在18-22℃之间•用“白噪声”避免噪声干扰•放松训练失眠障碍的认知行为治疗核心技术•刺激控制：仅在有睡意的时候上床，避免在床或卧室里做与睡眠无关的事情，醒来时间超过15分钟就离开卧室，再次有困意时才能回到卧室，设置固定的起床时间；•睡眠限制：限制在床时间来储存睡眠驱动力，将患者在床时间限制为平均总睡眠时间，随着睡眠效率的提高，逐步增加在床时间；•放松训练：渐进式肌肉放松、自主训练、生物反馈、想象练习、冥想、催眠、腹式呼吸等。放松训练方法•做于舒适的椅子上，调整到最舒服的姿势；•闭眼，然后深吸气，缓慢呼气；•缓慢呼气时，感受双肩下沉，肩部肌肉放松；•继续深吸气，然后缓慢呼气，感受肩膀下沉、放松的同时，感受肌肉放松逐渐扩展到上肢、指尖、躯干、下肢、脚趾等部位；•继续深吸气，缓慢呼气，感受肩膀、躯干、四肢的肌肉放松，颈部和头部也同时得到放松；•继续几个循环的深呼吸，缓慢呼气时感受全身肌肉的放松，感到全身放松、心情平静时，便可入睡。老年人失眠的药物治疗•曲唑酮：25-50mg（超适应症使用）•唑吡坦：5mg•替马西泮：15mg•扎来普隆：10mg•艾斯佐匹克隆1-2mg•其他药物：褪黑素受体激动剂（雷美替胺）、米氮平、喹硫平、Suvorexant（下丘脑泌素受体拮抗剂）等。CatherineMcCalletal.2015.第四章：引起老年人焦虑的疾病四、引起老年人焦虑的疾病•常继发于躯体疾病，如甲减、甲亢、心律不齐、不严重的肺栓塞、低血糖、直立性低血压、药物（咖啡因、交感神经兴奋剂、副交感神经抑制剂、抗焦虑药的撤药症状）•伴随其他精神疾病，如抑郁症•GAD•其他如恐怖症、强迫症、PTSD、惊恐障碍在老年人少见老年人焦虑的识别•情感症状：过分担心、不安、容易心烦，紧张、不放心，害怕或恐惧；•运动症状：各种小动作多，难以安静落座、经常变换姿位，感觉头颈身体发紧僵硬、无法放松等；•躯体症状：可累及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等全身各系统，包括心悸、气急、喉咙发堵、尿频尿急、阵发性发冷发热颤抖、四肢酸软、腹部不适以及各种其他疼痛等。注意区分正常的焦虑情绪，如焦虑严重程度与客观事实或处境明显不符，或持续时间过长，则可能为病理性的焦虑老年人焦虑的药物治疗阿普唑仑以0.25mg/d开始，分2次服用奥沙西泮以15mg/d，分2次服用劳拉西泮以0.5mg/d开始，分2次服用丁螺环酮以5mg/d起始，分2次服用，逐渐增加到20-30mg/d（3-4周起效）SSRI普萘洛尔以10mg/d起始，分2次服用（注意心率问题）推荐使用短半衰期药物，对开车的老人处方药物时尤其注意轻度焦虑障碍患者可以选择心理治疗，中重度焦虑障碍患者，则需要考虑药物治疗或药物治疗联合心理治疗。第五章：猜疑和激越五、猜疑和激越•认知功能受损•猜疑•精神病性症状•妄想痴呆（特晚发精神分裂样精神病）：多为被害妄想和躯体妄想•激越常见病因：精神分裂症、晚发妄想性障碍、器质性妄想综合征、谵妄猜疑和妄想的病因学•家族史少见•遗传因素不明显•皮层下脑组织的退化破坏神经递质和高级皮层功能，从而使注意维持和信息过滤功能受损，伴有精神病性症状•女性患者雌激素的保护作用丧失•感觉剥夺和社会隔离老年人猜疑和激越的治疗非典型抗精神病药利培酮1-3mg/d奥氮平5-15mg/d喹硫平50-100mg/d典型抗精神病药氟哌啶醇0.5-2.0mg/d确保安全的环境，建立治疗联盟（支持而不必认同的态度），必要时考虑药物治疗（中到重度猜疑，以小剂量起始，权衡利弊使用），处理急性行为问题（行为问题特别严重时，必须住院治疗）防止老年人激越和暴力行为的方法•心理疏导帮助患者表达他们的恐惧•转移患者的注意力•用简单的语句给患者以指导•用简单易懂的话交流•了解患者的意愿•避免争吵和辩论•避免威胁性的肢体语言和手势•与患者保持安全的距离严重的激越通常很短，处理得当的话，患者很快就会忘记第六章：老年抑郁症的特点六、老年抑郁症的特点•不会自发的表述抑郁•体重减轻（也有部分体重增加）•失眠（也有部分睡眠增加）•注意力不集中、记忆力下降•抑郁评定量表分值高于分界值•愉快感缺乏•比中年患者有更多的精神病性症状老年抑郁症除具备一般抑郁症的典型症状外，还具有疑病性、激越性、隐匿性即躯体症状化、抑郁症性假性痴呆等特征。老年人抑郁症的病因学•下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能下降•睡眠节律和其他生物节律的紊乱•大脑皮层下结构及其额叶投射功能•年老或没有实现人生目标•不利的生活事件•服用降压药引起的抑郁•器质性抑郁：痴呆、甲减老年抑郁症的实验室检查常规检查血细胞计数尿常规甲状腺功能有关性传播疾病的实验室检查（如梅毒等）叶酸、维生素B12生化检查（电解质、尿素氮、钙、血糖、肌酐）心电图可选的检查多功能睡眠记录仪MRI或CT甲状腺素刺激试验（TRHS）老年人抗抑郁药物治疗SSRI氟西汀10mg/d舍曲林50mg/d，分次服帕罗西汀10mg/d西酞普兰10mg/d依他普伦10mg/d曲唑酮50mgqnSNRI文拉法辛37.5mg/d度洛西汀20mgqn或20mgbidTCA去甲替林50-75mgqn地吸帕明50-75mgqnECT（重度抑郁）、心理治疗和家庭治疗认知行为治疗适用于中轻度老年抑郁症，对重度抑郁症适合抗抑郁药和心理治疗联合使用。第七章：老年人疑病症的特点七、老年人疑病症的特点•深信自己患有一种或几种严重疾病•对体征的夸大性解释•慢性病程•症状多集中在胃肠道和泌尿生殖道•医生